吸入性損傷

吸入性損傷概述

傷俗稱呼吸道燒傷,之所以改稱為吸入性損傷是因為這一部位損傷並不單純由於熱力所致的燒傷,更重要的是燃燒情況下吸入的煙霧中含有多種化學物質,兼有腐蝕和中毒作用,嚴重者常致呼吸功能衰竭,以致有些學者稱之為燒傷中的“第一殺手”。

吸入性損傷病因

傷固然有熱力損傷,但如為乾熱氣體,通過咽喉部後,其溫度常迅速下降,到達隆突部時,原溫度可下降1/10~1/5,除非溫熱的蒸汽有可能損及下呼吸道。煙霧成分則不然,小的微粒的吸入可達支氣管分支甚至肺泡。木材、棉花、紙張燃燒不全時,能產生大量的醛類物質;化纖、塗料、樹脂、膠片燃燒時可分別產生大量氮氧化物、鹵化物、二氧化硫、氨等等,對呼吸道均有腐蝕和毒性作用。其後果除氣道機械性損害外,主要是繼發性肺水腫肺不張與感染。在密閉空間的火災,現場死亡的原因主要是一氧化碳中毒,因一氧化碳與血紅蛋白的親和力是氧的200多倍;碳氧蛋白的解離又比氧合血紅蛋白慢數千倍,傷者常因缺氧、窒息而死亡。

吸入性損傷臨床表現

面、頸部燒傷創面,尤其是有口鼻周圍燒傷創面,鼻毛燒焦,口腔、咽部黏膜充血、水腫,有水皰形成;咳嗽、咳痰、痰中帶碳粒;呼吸困難,缺氧、煩躁;嘶啞,氣管內膜脫落;肺水腫時,有咳血性泡沫樣痰,肺部可聞及呼吸音低、粗糙、或乾、濕啰音等。吸入性損傷時,由於喉氣管水腫變狹窄,而出現呼吸困難,則呼吸音變成高調,有時發出尖厲的鳴笛聲,此時應行氣管切開術。重度吸入性損傷早期即出現進行性呼吸困難,但在大面積燒傷時,即使無吸入性損傷,在早期也可併發急性肌功能不全,而出現呼吸困難。

吸入性損傷檢查

檢查
以往認為X線對呼入性損傷無診斷意義。早期顯示氣管狹窄的特征,可作為吸入性的X線改變。肺水腫時顯示彌散的、玻片狀陰影、葉間影像、肺門擴大、線形或新月形影像;肺部感染時可見中心性浸潤影像或瀰漫而稠密的浸潤影像;有時可看到由於代償性肺氣腫所顯示的氣球樣透明度增強,以及由於肺泡破裂或氣腫樣大皰破裂所致的氣胸影像。
2.特殊檢查
(1)纖維支氣管鏡檢查  纖維支氣管鏡可直接觀察咽喉、聲帶、氣管、支氣管黏膜的損傷程度,確定損傷部位。因它可在氣道內取材、引流、洗滌,它又是一種治療工具。通過纖維支氣管鏡進行動態觀察,可瞭解病變演變的轉歸。
吸入性損傷的鏡下所見:上氣道吸入性損傷可見咽部水腫、充血、水皰形成、潰爛或出血,一般可見聲門,重度損傷者黏膜高度水腫,梨狀竇消失,室壁靠攏,可看不清聲門。下氣道吸入性損傷可見管壁黏膜充血、水腫,有粗大的血管網,管腔明顯狹窄,軟骨環模糊或外露,黏膜可逐漸脫落形成潰瘍和出血,支氣管開口紅腫或閉合,開口處可被脫落的黏膜或分泌物堵塞。管腔內有異物存在,如煙霧微粒、分泌物、血液、壞死黏膜或膿性分泌物等。
另外,還可發現氣管、支氣管功能失調的變化:正常吸氣時氣管、支氣管橫徑變寬,長徑變長,呼氣時恰恰相反,當損傷後,呼氣時管腔窄至閉合,咳嗽反而遲鈍或消失。
行纖維支氣管鏡檢查時,視病情可經口、鼻插入,有氣管切開者,可直接以氣管切開處插入。纖維支氣管鏡檢查時支氣管可因刺激,發生痙攣致缺氧,3級支氣管水平以下的氣道及肺泡單位損傷時,此項檢查無法進行。此外,此項檢查有引起外源性感染的可能。
(2)133氙肺掃描  連續閃爍攝影檢查  Moylan於1972年首先應用133氙掃描方法診斷吸入性損傷,認為是一種安全而可靠的早期診斷方法,其結果與屍體解剖結果間的誤差僅為13%。
此項檢查一般於傷後48小時內進行,採用放射性同位素133氙22×107~74×107貝可(6×10-3~20×10-3居裡)置於生理鹽水中做周圍靜脈註射,每15秒做閃爍攝影一次,直到133氙完全清除為止。正常情況下,133氙註射後90~150秒鐘,可完全從肺部清除,稱為掃描正常;若150秒後仍未清除者稱為掃描異常。延遲清除、清除不完全或133氙呈現節段性瀦留者,表示有吸入性損傷。有閃爍攝影上可見放射性密度增大的竈性區域。
傷前有支氣管炎支氣管擴張等慢性梗阻性肺部疾病者,可出現假陽性結果。通氣過度發生假陰性率為5%。傷後第14天,入院時掃描異常的80%左右可恢復正常,故傷後第3天后此項檢查不能作為早期診斷的手段。此項檢查的準確率可達87%,它只能判定有無吸入性損傷和受損部位,不能判斷損傷的嚴重程度。
3. 脫落細胞計分法
吸入性損傷後,纖毛細胞的形態與結構產生變異包括纖毛脫落、終板消失、細胞漿呈蠟狀石藍染色、細胞核固縮,嚴重者破裂或溶解。
4.肺功能檢查
(1)血氣分析  吸入性損傷後,PaO2有不同程度的下降,多數低於8kPa(60mmHg),燒傷面積相似而不伴有吸入性損傷者,一般PaO2>10.67kPa(80mmHg)。PaO2/FIO2比率降低(正常>53.2kPa),肺泡-動脈血氧分壓差(A-aDO2)早期升高,其增高程度可作為對預後的預測。如果進行性PaO2低,A-aDO2增高顯著,提示病情重,預後不良。
(2)肺功能測定  對低位吸入性損傷較敏感。主要包括第一秒鐘時間肺活量(FEV1)、最大肺活量、J最大呼氣流速一容積曲線、高峰流速、50%肺活量時流速和呼吸動力機能(肺順應性、氣道力、肺阻力等)。重度吸入性損傷後,累及小氣道及肺實質,氣道阻力增加,50%肺活量時高峰流速可下降至41.6±14.3%,肺順應性下降,肺阻力顯著增高,MEFV顯著低於正常值,FEV1和用力肺活量(FVC)均較早出現異常。以上變化系氣道梗阻所致,故肺功能測定對預計病情發展有一定意義。

吸入性損傷診斷

發生於相對密閉的空間者;
2.面頸部特別是口鼻周圍有深度燒傷者;
3.鼻毛燒焦、口唇腫脹、口腔紅腫或有水皰;
4.聲音嘶啞、吞咽困難
5.刺激性咳嗽,咳出物含炭粒;
6.呼吸急促、肺部聽診出現哮鳴音
7.嚴重者主要是缺氧性表現,訴胸悶,煩躁不安,甚至強烈躁動乃至昏迷
8.纖維支氣管鏡檢查可直接瞭解吸入性損傷的情況,如氣管內存在炭粒、黏膜充血、水腫或潰瘍。如氣管黏膜損害嚴重,黏膜脫落、官管腔狹窄、支氣管口紅腫,結合肺部聽診有明顯乾、濕啰音者,多數有肺泡損傷;
9.早期肺部X線檢查難見明顯改變,只於右前斜位攝片,有可能發現氣管腔縮窄呈“圓錘形”;
10.血氣分析主要表現為氧分壓下降,二氧化碳分壓升高是較後的改變;
11.一氧化碳血紅蛋白(CO-Hb)含量的測定有助於診斷吸入性損傷,但CO含量在吸入新鮮空氣或吸氧後多迅速下降,有學者研究:如傷後3小時CO-Hb水平仍超過15%者,是吸入性損傷的有力證據。其他如133Xe連續閃爍肺掃描、計算機X線體層攝影與磁共振成像等檢查只在必要時採用。

吸入性損傷治療

是解除氣道梗阻,保持氣道通暢。對以喉頭水腫為主的上呼吸道梗阻,早期可行氣管內插管,3~5天左右可以拔除。吸入性損傷較重者及早氣管切開,有利於及時吸出脫落的黏膜與黏稠的分泌物,因面頸部組織水腫在傷後將迅速加重,延遲氣管切開,將增加手術的難度。氣管切開便於進行氣道灌洗。進行性低氧血症,應進行機械輔助通氣。雖然吸入性損傷主要病變為肺水腫,但不應從限制輸液量著手,如不能保證有效的循環血量,維持血流動力學的基本指標,反將加重肺水腫;心排血量減少,將加重中性粒細胞在肺毛細血管壁的附著,所以有學者主張應加大輸液量,但在輸液成分中可增加血漿的比例。