類肺炎性胸腔積液

類肺炎性胸腔積液概述

儘管目前許多強有力的抗生素在臨床應用,肺炎仍然是最常見的疾病之一。在美國,肺炎伴胸腔積液位居胸腔積液病因的第2位,滲出性胸腔積液病因的第1位。大多數類肺炎性胸腔積液通過有效的抗生素治療而積液可以自行吸收。但是,約10%的胸腔積液需要手術干預。

類肺炎性胸腔積液病因

類肺炎性胸腔積液常由於細菌性肺炎累及胸膜所致,尤其是年老體弱、未及時治療、免疫功能低下或接受免疫抑製劑治療者發生率更高。此外也可見於肺膿腫支氣管擴張肺癌合併感染等。
任何可引起肺部感染的細菌均可產生胸腔積液。以往的類肺炎性胸腔積液以肺炎球菌或溶血性鏈球菌最常見,在抗生素普遍應用以後,則以金黃色葡萄球菌為主。近年來厭氧菌和革蘭陰性桿菌感染呈上升趨勢。

類肺炎性胸腔積液臨床表現

類肺炎性胸腔積液的臨床表現主要決定於患者是需氧菌或厭氧菌感染
需氧菌肺炎伴有胸腔積液和無胸腔積液的肺炎的臨床表現基本相同。患者表現為急性起病,發熱寒戰胸痛咳嗽、咳痰和血白細胞增高,有肺部炎症和積液的體徵。無胸腔積液的肺部感染患者胸膜炎性胸痛發生率為59%,伴胸腔積液者為64%。無胸腔積液肺炎患者外周血白細胞計數為17.1×109/L,而積液者為17.8×109/L,兩者無明顯不同。如患者未及時治療的時間越長,發生胸腔積液的可能性越大。如抗生素治療48小時以上仍發熱,提示為複雜性類肺炎性胸腔積液。患者如先表現為肺炎爾後出現胸腔積液則診斷為類肺炎性胸腔積液較易。年老體弱和(或)接受糖皮質激素及免疫抑製劑的患者,可無上述急性癥狀而發病。
厭氧菌感染的肺炎伴胸腔積液多為亞急性起病,70%患者多於病後1周就診,就診時間越晚,越容易併發胸腔積液。許多患者口腔衛生較差,且有飲酒、意識喪失或誤吸史。大多數患者白細胞明顯增多(中位數23.5×109/L)和輕度貧血

類肺炎性胸腔積液檢查

胸腔積液早期可表現為無菌性漿液性滲出,pH>7.30,葡萄糖>3.3mmol/L,LDH<500U/L,細胞分類以多形核細胞為主。隨病情的進一步加重,發展為典型的類肺炎性胸腔積液,表現為膿性滲出,pH<7.10,葡萄糖<2.2mmol/L,LDH>1000U/L,中性粒細胞總數在10×109/L以上,此時胸腔積液塗片革蘭染色或細菌培養可陽性。肺的物理檢查結合胸部的X線徵象對中等量以上的積液確定較易,而少量胸腔積液則要通過細緻的檢查才能確定。前後位或側位胸片肋膈角模糊或變鈍,或膈肌模糊者提示有胸腔積液,可改變體位透視或側卧位胸片確定,此時液體散開,肋膈角或膈肌變清晰。CT對胸腔積液診斷效率更高,還可鑒別肺和胸膜病變,瞭解肺實質病變的位置和特征,有助於鑒別診斷和指導治療。此外,超聲波檢查也可確定有無胸腔積液存在和穿刺定位。

類肺炎性胸腔積液診斷

1.肺部炎症
根據臨床癥狀、體徵和胸部X線檢查診斷並不困難,肺部炎症包括細菌性肺炎,肺膿腫和支氣管擴張感染。應儘早行痰培養和藥敏,必要時行纖維支氣管鏡、環膜穿刺或經皮穿刺吸取分泌物培養,盡可能查明病原體,以指導臨床治療。
2.胸腔積液
對每一例肺炎患者最初的檢查都要註意是否有類肺炎性胸腔積液的存在;確定是否有複雜性類肺炎性胸腔積液是非常重要的,因為胸腔內插管引流與否與其死亡率有關。
3.積液的性質
一旦確診為類肺炎性胸腔積液,應儘早作胸腔穿刺,檢查胸液常規、生化(如pH、蛋白質、葡萄糖、澱粉酶和LDH等)、細菌革蘭染色和細菌培養。然後根據胸液檢查的情況,決定是否須胸腔插管引流。

類肺炎性胸腔積液鑒別診斷

需與胸膜疾病、肺膿腫、肺癌合併感染相鑒別。

類肺炎性胸腔積液治療

肺炎伴胸腔積液的治療主要有兩方面,一是抗生素的選用,二是要否胸腔插管引流。Light根據炎症性胸腔積液的發展過程把胸腔積液分成7類,對臨床處理具有較大的指導意義。
1.Ⅰ類
無意義的胸腔積液。胸腔積液量少,側卧位X線胸片積液厚度<10mm,無須胸腔穿刺。
2.Ⅱ類
典型的類肺炎性胸腔積液。側卧位X線胸片積液厚度>10mm。積液中葡萄糖>2.2mmol/L,pH>7.20,胸腔積液革蘭染色或培養陰性。單用抗生素治療。
3.Ⅲ類
邊沿性複雜性類肺炎性胸腔積液。7.00<pH<7.20,LDH>1000U/L和葡萄糖>2.2mmol/L。胸腔積液革蘭染色或培養陰性。抗生素系列性胸腔穿刺。
4.Ⅳ類
單純性複雜性胸腔積液。pH<7.00和(或)葡萄糖<2.2mmol/L和(或)革蘭染色或培養陽性。積液無包裹,肉眼非膿性。插管引流抗生素。
5.Ⅴ類
複合性複雜性類肺炎性胸腔積液。pH<7.00和(或)葡萄糖<2.2mmol/L和(或)革蘭染色或培養陽性。多發性包裹性胸腔積液。胸腔插管引流溶栓藥物胸腔內註射(一般不需胸腔鏡或胸膜剝脫術)。
6.Ⅵ類
單純性膿胸。積液肉眼膿性。單一包裹或游離積液。胸腔插管引流胸膜剝脫術。
7.Ⅶ類
複合性膿胸。多發性包裹積液。胸腔插管引流溶栓藥物胸腔內註射。往往需要胸腔鏡治療或胸膜剝脫術。
抗生素選用的主要原則基於肺炎是社區獲得性或醫院獲得性。社區獲得性肺炎病情不重者,推薦的抗生素是第二或第三代頭孢菌素,或β-內酰胺類抗生素/β-內酰胺酶抑製劑(如替卡西林/克拉維酸鉀)加大環內酯類抗生素(如紅黴素克拉霉素)。嚴重的社區獲得性肺炎可用大環內酯類加上具有抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素(如頭孢他啶或頭孢哌酮)。醫院獲得性肺炎大多由腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染引起。金黃色葡萄球菌用萘夫西林和萬古霉素;革蘭陰性桿菌感染用第三代頭孢菌素或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑製劑加上氨基糖苷類藥物。如果系厭氧菌感染,可選用甲硝唑克林霉素