心力衰竭

心力衰竭概述

心力衰竭(heart failure)簡稱心衰,是指由於心髒的收縮功能和(或)舒張功能發生障礙,不能將靜脈回心血量充分排出心臟,導致靜脈系統血液淤積,動脈系統血液灌註不足,從而引起心臟循環障礙癥候群,此種障礙癥候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭並不是一個獨立的疾病,而是心臟疾病發展的終末階段。其中絕大多數的心力衰竭都是以左心衰竭開始的,即首先表現為肺循環淤血。

心力衰竭病因

1.基本病因
幾乎所有的心血管疾病最終都會導致心力衰竭的發生,心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎症等任何原因引起的心肌損傷,均可造成心肌結構和功能的變化,最後導致心室泵血和(或)充盈功能低下。
2.誘發因素
在基礎性心臟病的基礎上,一些因素可誘發心力衰竭的發生。常見的心力衰竭誘因如下:
(1)感染  如呼吸道感染,風濕活動等。
(2)嚴重心律失常  特別是快速性心律失常如心房顫動,陣發性心動過速等。
(3)心臟負荷加大  妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導致心臟負荷增加。
(4)藥物作用  如洋地黃中毒或不恰當的停用洋地黃。
(5)不當活動及情緒  過度的體力活動和情緒激動。
(6)其他疾病  如肺栓塞貧血乳頭肌功能不全等。

心力衰竭分類

根據心力衰竭發生的緩急,臨床可分為急性心力衰竭慢性心力衰竭。根據心力衰竭發生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。
1.急性心力衰竭
是指因急性的心肌損害或心臟負荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循環壓力升高、周圍循環阻力增加,引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫並可有伴組織、器官灌註不足和心源性休克的臨床綜合徵,以急性左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎上急性加重,也可以在心功能正常或處於代償期的心臟上突然起病。發病前患者多數合併有器質性心血管疾病,常見於急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動脈主幹或大分支梗塞等。可表現為收縮性心衰,也可以表現為舒張性心衰。急性心衰常危及生命,必須緊急搶救。
2.慢性心力衰竭
是指持續存在的心力衰竭狀態,可以穩定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段,是一種複雜的臨床綜合徵,主要特點是呼吸困難水腫乏力,但上述表現並非同時出現。一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與,常伴有靜脈壓增高導致的器官充血性病理改變,可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴張型心肌病

心力衰竭臨床表現

1.急性心力衰竭
(1)早期表現  左心功能降低的早期徵兆為心功能正常者出現疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15~20次/分,繼而出現勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難、高枕睡眠等;檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音乾啰音哮鳴音
(2)急性肺水腫  起病急,病情可迅速發展至危重狀態。突發的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安並有恐懼感,呼吸頻率可達30~50次/分;頻繁咳嗽並咯出大量粉紅色泡沫樣痰;心率快,心尖部常可聞及奔馬律;兩肺滿佈濕啰音和哮鳴音。
(3)心源性休克  1)低血壓  持續30分鐘以上,收縮壓降至90mmHg以下,或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2)組織低灌註狀態  ①皮膚濕冷、蒼白和發紺伴紫色條紋;②心動過速>110次/分;③尿量明顯減少(<20ml/h),甚至無尿;④意識障礙,常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感;收縮壓低於70mmHg,可出現抑制癥狀,逐漸發展至意識模糊甚至昏迷。3)血流動力學障礙  PCWP≥18mmHg,心臟排血指數(CI)≤36.7ml/s•m2(≤2.2L/min•m2)。4)代謝性酸中毒低氧血症
2.慢性心力衰竭
(1)左心衰的癥狀和體徵  大多數左心衰患者是由於運動耐力下降出現呼吸困難或乏力而就醫,這些癥狀可在休息或運動時出現。同一患者可能存在多種疾病。
呼吸困難是左心衰最主要的癥狀,可表現為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難等多種形式。運動耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足的表現。嚴重心力衰竭患者可出現陳-施呼吸,提示預後不良。查體除原有的心臟病體徵外,還可發現左心室增大、脈搏強弱交替,聽診可聞及肺部啰音
(2)右心衰的癥狀和體徵  主要表現為慢性持續性淤血引起的各臟器功能改變,患者可出現腹部或腿部水腫,並以此為首要或惟一癥狀而就醫,運動耐量損害是逐漸發生的,可能未引起患者註意,除非仔細尋問日常生活能力發生的變化。查體除原有的心臟病體徵外,還可發現心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、發紺、下垂性水腫和胸腹水等。
(3)舒張性心力衰竭的癥狀和體徵  舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能正常的情況下(LVEF>40%~50%),心室鬆弛性和順應性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高,導致肺循環和體循環淤血。初期癥狀不明顯,隨著病情發展可出現運動耐力下降、氣促、肺水腫。

心力衰竭檢查

1.心電圖
常可提示原發疾病。
2.X線檢查
可顯示肺淤血和肺水腫。
3.超聲心動圖
可瞭解心髒的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械併發症、室壁運動失調、左室射血分數。
4.動脈血氣分析
監測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。
5.實驗室檢查
血常規和血生化檢查,如電解質、腎功能、血糖白蛋白及高敏C反應蛋白。
6.心衰標示物
診斷心衰的公認的客觀指標為B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的濃度增高。
7.心肌壞死標示物
檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標示物是心肌肌鈣蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

心力衰竭診斷

根據患者有冠心病、高血壓等基礎心血管病的病史,有休息或運動時出現呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀,有心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體徵,有心腔擴大、第三心音心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心臟結構或功能異常的客觀證據,有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征,可作出診斷。

心力衰竭治療

1.急性心力衰竭
一旦確診,應按規範治療。
(1)初始治療為經面罩或鼻導管吸氧;嗎啡、袢利尿劑、強心劑等經靜脈給予。使患者取坐位或半卧位,兩腿下垂,減少下肢靜脈迴流。
(2)病情仍不緩解者應根據收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物,如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。
(3)病情嚴重、血壓持續降低(<90mmHg)甚至心源性休克者,應監測血流動力學,並採用主動脈內球囊反搏、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術等各種非藥物治療方法。
(4)動態測定BNP/NT-proBNP有助於指導急性心衰的治療,治療後其水平仍高居不下者,提示預後差,應加強治療;治療後其水平降低且降幅>30%,提示治療有效,預後好。
(5)控制和消除各種誘因,及時矯正基礎心血管疾病。
2.慢性心力衰竭
慢性心衰的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流動力學/藥理學措施,轉為以神經內分泌抑製劑為主的長期的、修複性的策略,目的是改變衰竭心髒的生物學性質。
(1)病因治療  控制高血壓、糖尿病等危險因素,使用抗血小板藥物和他汀類調脂藥物進行冠心病二級預防。消除心力衰竭誘因,控制感染,治療心律失常,糾正貧血、電解質紊亂
(2)改善癥狀  根據病情調整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量。
(3)正確使用神經內分泌抑製劑  從小劑量增至目標劑量或患者能耐受的最大劑量。
(4)監測藥物反應  ①水鈉瀦留減退者,可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療,早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調整劑量的可靠指標,可早期發現體液瀦留。在利尿劑治療時,應限制鈉鹽攝入量(<3g/d)。②使用正性肌力藥物的患者,出院後可改為地高辛,反覆出現心衰癥狀者停用地高辛,易導致心衰加重。如出現厭食、噁心、嘔吐時,應測地高辛濃度或試探性停藥。③血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)每1~2周增加一次劑量,同時監測血壓、血肌酐和血鉀水平,若血肌酐顯著升高[>265.2μmol/L(3mg/dl)]、高鉀血症(>5.5mmol/L)或有癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)時應停用ACEI(或ARB)。④病情穩定、無體液瀦留且心率≥60次/分鐘的患者,可以逐漸增加β受體阻滯劑的劑量,若心率<55次/分或伴有眩暈等癥狀時,應減量。
(5)監測頻率  患者應每天自測體重、血壓、心率並登記。出院後每兩周複診一次,觀察癥狀、體徵並複查血液生化,調整藥物種類和劑量。病情穩定3個月且藥物達到最佳劑量後,每月複診一次。

心力衰竭日常護理

1.一般患者應採取高枕位睡眠;較重者採取半卧位或坐位。
2.限制體力活動,心力衰竭較重的患者以卧床休息為主;心功能改善後,應適當下床活動,以免下肢血栓形成和肺部感染。
3.一定要戒煙、戒酒,保持心態平衡,同時還要保證充足的睡眠。
4.少量多餐,低鹽飲食,每日食鹽不宜超過5克。
5.按醫囑服藥;預防呼吸道感染;育齡婦女要做好避孕