面神經損傷

面神經損傷概述

顱腦創傷和醫源性損傷是造成面神經損傷(facial nerve injury)的主要因素。面神經損傷導致的面癱等臨床表現對患者的生活、工作帶來諸多的不良影響。面神經可分為腦橋內段、顱內段。內耳道段、顳骨內面神經管段和顱外段,不同部位的損傷有相應的解剖和臨床特征,其手術治療方法也不盡相同。

面神經損傷分類

1.病理分類
根據面神經結構損傷的程度及神經損傷的解剖結構和損傷後的病理變化,Sunderland分類法將面神經損傷分為5度,該分類法有助於預後估計和指導手術時機的選擇。
(1)1度損傷  傳導阻滯。神經纖維連續性保持完整,無華勒變性。一般無須特殊處理,通常在傷後數日或數周內,隨著傳導功能恢復,神經功能可完全自行恢復。
(2)2度損傷  軸突中斷,但神經內膜管完整,損傷遠端發生華勒變性。軸突可從損傷部位再生至終末器官,而不會發生錯位生長。
(3)3度損傷  神經纖維(包括軸突和鞘管)橫斷,神經束膜完整。有自行恢復可能,當軸突再生時,可能長入非原位神經鞘,導致錯位生長。
(4)4度損傷  神經束遭到嚴重破壞或斷裂,但神經乾通過神經外膜組織保持連續。神經內瘢痕多,很少能自行恢復,需手術恢復。
(5)5度損傷  整個神經幹完全斷裂。伴有大量神經周圍組織出血,瘢痕形成,只有手術修複才可能恢復。
2.病因分類 
面神經損傷按病因可分為創傷性面神經損傷(如交通事故、墜落傷、槍傷、刺傷、電灼損傷等物理性損傷)和醫源性創傷。其中外力作用方式又可分為暴露、牽拉、擠壓、壓榨、銳器切割傷及鈍器摩擦傷等類型。
(1)創傷性面神經損傷  在顱腦損傷合併面神經損傷的發病率為5.04%,後者引起面癱的發生率為3%。顳骨岩部和乳突骨折為常見原因,30%~50%的岩骨縱行骨折和10%~30%的橫行骨折可伴發面神經麻痹。此外,面部廣泛的軟組織挫傷、頭面部的貫通傷(特別是槍彈傷)也可引起。其中70%以上的面神經麻痹是下運動神經元型,創傷性面神經損傷合併聽力障礙者也高達70%以上。
(2)醫源性面神經損傷  顱腦手術(如聽神經瘤等橋小腦角腫瘤切除術)、腮腺切除術、下頜下腺的切除術、顳頜關節的相關手術均可造成面神經的損傷,其原因主要是術中對神經的過度牽拉、夾傷或誤切斷、電刀損傷等及術後組織水腫壓迫所致。因此,在處理內聽道內的腫瘤時,應註意保護血管;要熟悉解剖層次及面神經的分支走向,直視下解剖面神經,動作要輕柔;避免直接、長時間牽拉麵神經;少用電凝止血;吸引器盡可能遠離面神經,負壓不能太大;對於術中誤切斷神經,需立即行神經吻合術。

面神經損傷病因

面神經損傷的常見原因是顱中窩岩骨部及乳突部的骨折,該部約有50%的縱行骨折和25%的橫行骨折伴發第Ⅶ顱神經損傷。特別是與岩錐長軸平行的縱行骨折,面神經最易遭受牽扯、挫傷或骨折片壓榨而致早髮型或遲髮型面神經麻痹。

面神經損傷臨床表現

⒈區域癱瘓癥狀
面神經損傷的主要臨床表現可以分為額、眶周、面中和口周4個區域局部的癥狀,也可表現為同側全部顏面肌肉癱瘓。額肌麻痹可致不能皺眉,眉毛較健側低,眼裂變大,額紋變淺或消失。眼輪匝肌麻痹時可引起眼瞼閉合無力,當用力閉眼時眼球向外上方轉動,鞏膜暴露。頰肌癱瘓時引起閉嘴時口角下垂,鼓腮漏氣,鼻唇溝變淺,不能吹口哨,吃飯時食物存於頰部與牙齦之間。面癱恢復期可出現患側的連帶運動或過度運動。
⒉面癱分類
根據面神經受損的程度,可分為完全性面癱和不完全性面癱;根據損傷後的可恢復情況分為暫時性面癱和永久性面癱;根據其病程分為早期面癱和晚期面癱。不同類型的面癱臨床表現在部位和程度上相應不同。
⒊不同時間面神經損傷的特點
(1)傷後的早發性面癱提示面神經挫傷或裂傷,多為完全性面癱。
(2)延遲至傷後5~7天出現的遲發性面癱,常為面神經受壓或周圍水腫所致,預後相對好。
⒋不同部位面神經損傷特點
(1)顱外段損傷者主要表現為同側表情肌麻痹和角膜反射消失。
(2)在莖乳孔以上累及鼓室支神經者可有舌前2/3味覺障礙和患側唾液分泌減少。
(3)面神經管垂直段更高部位受損和出現聽覺過敏
(4)膝狀神經節以前受損可有同側淚液分泌減少或停止、眼結膜乾燥。
(5)內耳道或橋小腦角段損傷可引起耳聾眩暈等癥狀。
(6)腦乾內段損傷常伴隨外展神經麻痹和對側肢体偏癱,稱Millard Gubler綜合徵。
⒌其他
面神經損傷還可伴有外耳道出血和腦脊液耳漏。

面神經損傷檢查

1.放射學檢查
乳突X線片、岩骨高分辨薄層CT掃描和MRI可發現骨折、血腫和中耳、內耳的結構異常。當病變累及腦幹部、腦池段以及腮腺段時,MRI為首選;當病變位於顳骨時,高分辨為首選。MRI可顯示面神經損傷的情況,如水腫、血腫、斷裂等。高分辨CT薄層採集和多平面重組可清晰顯示骨折線的存在以及骨折線與面神經管的關係。
2.面神經電圖
可瞭解面神經纖維變性的百分數,在傷後3~4天到2~3周內有診斷價值。
3.經皮神經興奮試驗
能在早期(傷後3~4天)查出面神經軸突再生情況。
4.肌電圖 
能在10~14天后反應面神經再生情況。

面神經損傷診斷

⒈臨床上應註意檢查有無面癱、面癱的程度和時間,有無耳道出血、腦脊液漏和聽力障礙。根據患者頭顱外傷史,結合臨床表現包括周圍型面癱、聽力損失、鼓膜損傷或鼓室積血,有時伴腦脊液耳漏等即可以做出初步診斷。
⒉顳骨高分辨薄層CT掃描、鐙骨肌試驗、淚腺分泌試驗(Schiermer試驗)、味覺試驗、頜下腺流量試驗可初步明確損傷部位,電測聽、中耳分析等聽力學檢查和前庭功能檢查對手術入路的選擇具有重要意義。其中淚液分泌試驗正常人兩側差別不超過30%,如果相差一倍提示膝狀神經節以上的面神經受損;味覺儀可檢測味覺閾值,患側較健側高於50%者為異常,味覺消失表示面神經損傷在鼓索分支水平或以下。
⒊根據面神經麻痹出現的時間和程度、神經和肌肉的電興奮性與肌電圖檢查可判定損傷的嚴重程度。

面神經損傷面癱程度的分級

不同程度的外傷性面癱應首先通過定性診斷確定是完全性面癱還是不完全性面癱,臨床上常用的分級方法是House-Brackmann分級法,作為判斷面癱預後恢復情況的主要指標,它分為6級:
Ⅰ級  兩側對稱,各區面肌功能正常。
Ⅱ級  輕度面肌功能不良,靜態對稱;稍用力能閉目,用力時可動口角,可略不對稱;能察覺聯帶運動,無攣縮及半面痙攣。
Ⅲ級  中重度功能不良,肌張力差別明顯但無損面容,不能抬眉,用力閉眼能閉攏,用力時可動口角,但不對稱;有明顯的聯帶運動或痙攣。
Ⅳ級  中重度面肌功能不良,肌張力明顯減弱和(或)畸形不對稱,有嚴重的聯帶運動和痙攣。
Ⅴ級  重度面肌功能不良,靜態不對稱,額無運動,閉目不全,用力時口角略動。常無聯動、攣縮和半面痙攣。
Ⅵ級  面全癱,無張力,不對稱,無聯動、攣縮及痙攣。

面神經損傷治療

    ⒈治療原則  
    面神經損傷後神經的完整性恢復得越早,遠期效果越好,因此早期診斷和早期修複治療尤為重要。約75%的面神經損傷能完全恢復,15%能部分恢復。早期治療的重點為通過系統、反覆的電檢查篩出那些預後較差者,以便採取適當的治療措施。面神經損傷應儘早診斷,採用藥物、手術等綜合治療,以最大可能地恢復面神經,減少併發症的發生。
    ⒉非手術治療 
    (1)藥物治療  ①激素類藥物  可以減少滲出及水腫,有利神經恢復;②神經營養藥  如維生素B1和B12等;③神經生長因子(NGF) 可以全身用藥或神經損傷局部用藥;④血管擴張劑  早期可應用;⑤中草藥製劑  酌情採用;⑥針灸治療。
    (2)物理療法  ①表情肌功能訓練  適用於神經損傷後各期,主要包括額、眼、鼻、唇四個主要表情肌運動功能區的鍛煉,以損傷後2周至3個月尤為重要;②離子導入  適用於神經損傷後早期,主要包括維生素和碘離子導入等,能促進神經功能的恢復;③神經電刺激  一般在神經損傷後中晚期應用,主要用多功能電刺激;④高壓氧  能迅速改善神經纖維的缺氧狀態、緩解水腫、增強吞噬細胞的活力和纖維蛋白溶解酶的活性,促進面神經的功能恢復。
    (3)適應證  ①顳骨骨折外傷後早期神經功能正常、發生或不發生遲發性面癱者;②外傷後即發生不完全性面癱,且不再繼續發展者;③傷後即發生完全性面癱而預後差者。 
    ⒊手術治療 
    (1)手術方式  早期手術多以面神經減壓術為主,術後神經功能恢復不良時再考慮行神經修補術,僅有面神經全部或近全部離斷時才可考慮神經吻合或移植術。其他方法還有面神經與其他鄰近部位的運動神經吻合術、利用自體靜脈套接吻合口並註入神經生長素、自體神經移植術、血管化神經移植術、跨面神經移植術、血管化游離肌肉移植術及血管神經化游離肌肉移植術等。目前以施萬細胞為中心的神經再生微環境、組織工程神經橋接材料和評價系統是面神經組織工程技術的主要研究內容和熱點。
    (2)手術時機  越早越好,通常以14天為面神經有效減壓的時間,超過14天者應考慮面神經修複術,超過8~12個月神經功能仍未恢復者考慮神經修補或其他神經吻合移植術。有學者認為面神經肌電圖檢查減少>90%作為手術主要標準。
    (3)手術入路  主要依據患者受傷部位以及患者的聽力前庭功能進行選擇,主要有以下三種:①經中顱窩手術可以暴露面神經迷路段、內聽道段及膝狀神經節;②經乳突和中耳手術可以暴露膝狀神經節、鼓室段及乳突段面神經;③若已喪失耳蝸和前庭功能,可以採用迷路入路達到暴露迷路段及內聽道段的目的。
    (4)面神經減壓術  
    1)適應證  早發性完全性面癱,特別是傷後3~4周內者;遲發性完全性面癱應儘早手術;傷後6~8周仍應手術,以爭取面神經功能得到較好的恢復。
    2)手術原則  宜行全程減壓;聽力無明顯受損或輕度受損者應註意保持正常聽力;如不考慮聽力可行迷路減壓、內聽道減壓或標準的乳突切開術;減壓的同時可行神經斷端吻合或移植術。
    3)手術方法  經迷路入路適合於顳骨橫行骨折致聽力喪失的面神經麻痹者;經乳突入路、經中顱窩入路和乳突-中顱窩聯合入路,均適用於耳蝸和前庭功能正常者。
    (5)面神經吻合或移植術  對某些貫通性、非貫通性顳骨骨折損傷所致的完全性神經麻痹和壞死者:①如無神經缺損可行面神經吻合術,常用顳骨外端的面神經主幹與同側的舌下神經或副神經行吻合,適應證為面神經廣泛受損、經前述各種手術治療失敗者,或面神經修複術可能損傷內耳、腦乾而不能實行上述手術者;②如有神經缺損、不能直接吻合或吻合張力較大者可行神經(耳大神經、腓腸神經或股外側皮神經)移植術。
    (6)積極預防感染  特別是伴有鼓膜破裂和中耳內積血者。