原發性甲狀旁腺功能亢進症

原發性甲狀旁腺功能亢進症概述

狀旁腺功能亢進,在臨床上極易被忽略,但當出現不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結石血尿尿路感染高鈣血症或頑固性消化性潰瘍等情況時,均應想到此病,並做相應檢查以確診。不同病因治療原則不同,原發性旁亢宜儘早手術切除腺瘤,不適宜手術者,則應根據併發症的不同,選擇的藥物亦有不同。繼發性甲旁亢則以治療原發病為主,繼發性甲旁亢應作甲狀旁腺次全切除。

原發性甲狀旁腺功能亢進症病因

明瞭,可能的原因有以下幾點:
1.頭頸放射治療
10%~30%甲旁亢病人曾有放射治療史,而且常有甲狀腺結節疾病。其中良性甲狀腺疾病占20%~50%,惡性病變為6%~11%。
2.酗酒。
3.藥物
噻嗪類利尿藥糖皮質激素,硫氧嘧啶、胰高血糖素等均可導致PTH增高。
4.遺傳
在一個家族中可有一個以上的成員存在甲旁亢,部分多發性內分泌腺瘤(MEN),MENI是指垂體,胰腺,甲狀旁腺,腎上腺皮質的多發性內分泌腺瘤,第二對染色體q13等位基因的缺失;MENII是指甲狀旁腺增生或腺瘤同時伴有甲狀腺髓樣瘤或/和嗜鉻細胞瘤,第10對染色體的基因缺陷。

原發性甲狀旁腺功能亢進症臨床表現

節損害
全身性瀰漫性骨病,多為承受重力的骨骼,如下肢、腰椎。體檢時可有長骨部位壓痛,發生自發性骨折,尤其在囊性病變部位,多發生在長骨。關節痛系軟骨下骨折或侵襲性關節炎所致,極易誤診為類風濕性關節炎
2.泌尿系統
約2/3患者可有腎損害,常見的是複發性泌尿道結石腎絞痛,血尿、多尿,多飲,加之血鈣增高,嚴重時產生尿崩。易反覆尿路感染,形成不可逆的腎功能衰竭。
3.消化系統
病人有消化不良,納差,噁心,嘔吐便秘。可伴有複發性消化性潰瘍,藥物治療無效。摘除甲狀旁腺腺瘤後可使痊愈。5%~10%病人有急、慢性胰腺炎發作。
4.心血管系統
高血鈣使血管平滑肌收縮,血管鈣化,形成高血壓,心內膜及心肌鈣化使心功能減退。
5.神經精神病變
當血鈣3~4mmol/l時有精神衰弱癥狀。4mmol/l時呈精神病,出現譫妄,精神錯亂。接近5mmol/l時昏迷不醒。少數有頭痛腦卒中、錐體外系病變、麻痹,可能與顱內鈣化有關。
6.肌肉系統
肌無力,近端肌肉疼痛,萎縮,肌肉活檢呈非特異性改變。肌電圖可報告為肌源性或神經源性,可誤診為周圍神經炎。

原發性甲狀旁腺功能亢進症檢查

檢查
(1)血清鈣 高血鈣是本症最主要的生化指標,最具診斷價值。有許多病人需要在同一實驗室重覆幾次化驗才能發現。血鈣>2.6mmol/l才能診斷高血鈣。如果能夠測定游離鈣,對高鈣血症診斷更為有利。
(2)血清磷 正常成人為0.97~1.45mmol/l,兒童為1.29~2.10mmol/l。甲旁亢時80%病人血磷降低,因PTH“溶骨排磷”作用所致。必須強調空腹血磷下降。
(3)24小時尿鈣排量 我國成人24小時尿鈣排量1.9~5.6mmol(75~225mg)甲旁亢時尿鈣排量增加。24小時尿鈣>250mg(女性)和300mg(男性)有診斷意義。
(4)24小時尿磷排量 正常24小時尿磷小於1克,甲旁亢時常增高。但受飲食因素的影響,其診斷意義不如尿鈣排量那麼重要。尿磷清除率(Cp)對甲旁亢有60~70%診斷意義。
(5)尿cAMP(環磷酸腺苷)測定 80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循環中有生物活性的PTH的濃度。
(6)腎小管再吸收磷試驗(T.R.P) 正常時若每天攝入800~900mg磷的條件下,磷從腎小球濾過,腎小管能吸收80%~90%,即TRP80%~90%。PTH抑制腎小管對磷的重吸收。甲旁亢時抑制到10%~70%,低於78%即有診斷意義。
(7)尿羥脯氨酸(HOP)測定 PTH可以起溶骨,使骨有機基質溶解,因此尿中HOP增加。
(8)PTH測定 原發性甲旁亢中,55%~95%病人的血清中iPTH明顯增高。如血鈣增高時PTH增高對甲旁亢有特殊診斷意義。
(9)鈣負荷試驗 正常人靜脈輸鈣後,血鈣濃度增高,PTH減少。但甲旁亢患者血鈣對PTH的負反饋障礙。所以鈣負荷後PTH並不下降或輕度下降。正常人明顯下降,甚至抑制到0。該試驗僅使用於PTH增高,血鈣增高不明顯的可疑病人。
(10)皮質醇抑制試驗 主要用於鑒別其他原因引起的高鈣血症。甲旁亢患者口服大劑量糖皮質激素(強的松60mg/天)連續一周,血鈣不下降。其他原因如維生素D中毒,骨髓瘤等,牛奶鹼中毒血鈣能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。
(11)X線檢查 對骨型及混合型患者必須作各部分的X線檢查,最早的X線徵象為骨膜下骨吸收,可發生在骨質疏鬆前。
2.定位檢查
由於原發性甲旁亢大多為甲狀旁腺腺瘤,故影像學檢查可提示病變部位利於手術探查。
(1)B超 有效率為70%~79%,可以發現0.5~1cm的腫瘤,假陽性僅4%。但不容易發現異位和胸骨後甲狀旁腺病變。
(2)頸部及縱隔CT檢查 上縱隔的陽性率67%,發現的最小病變為1.6cm。
(3)放射性核素檢查 近年來,鍀-99(99mTc-MIBI)替代了原來鍀-99m(99m-Tc)和陀(201TI)雙重放射性核素減影掃描。可檢出直徑1cm以上的病變。
(4)選擇性甲狀腺靜脈取血測iPTH 此項檢查為創傷性,血iPTH的峰值是反映病變的甲狀旁腺位置。
(5)選擇性甲狀腺動脈造影 由於該檢查可致嚴重的併發症,該慎重對待。
定位確診後可考慮手術探查,需要有經驗的外科醫生進行探查。在再次手術前頸部超聲及放射性核素MIBI檢查和縱隔CT檢查尚有一定意義。

原發性甲狀旁腺功能亢進症診斷

其他原因所致的高鈣血症
高鈣血症的病因主要包括維生素AD中毒、甲亢、阿狄森病、乳鹼綜合徵、炎症性疾病、腫瘤、結節病、噻嗪類及其他藥物、橫紋肌溶解症、艾滋病(獲得性免疫缺陷綜合徵)、變形性骨炎、腸外高營養療法等。尤其應註意排除惡性腫瘤、結節病、維生素D中毒和多發性骨髓瘤等可能。惡性腫瘤導致高鈣血症很常見,其中較多見的腫瘤為乳腺癌淋巴瘤白血病、骨髓瘤、肺癌腎癌等。但除分泌甲狀旁腺素(PTH)或PTH樣肽外,這些患者的血清PTH降低或不可測得。非PTH分泌過多所致的高鈣血症一般可被糖皮質激素抑制,而原發性、第三性甲旁亢以及部分異位PTH綜合徵的高鈣血症則不被抑制。
2.排除繼發性甲旁
3.原發性甲旁亢的定位診斷
功能診斷確立後,應於手術前作出定位診斷。直徑>l0mm的腫瘤經形態學檢查,甚至體查即可確定。但較小腫瘤、異位腫瘤和增生的定位則較困難。必要時可行甲狀旁腺探查,如仔細探查後仍未發現病變,應進一步探查甲狀腺及其附近可能的異位甲狀旁腺部位,必要時還應探查胸腔縱隔。單憑甲狀腺靜脈採血測PTH已不能達到精確定位之目的。對於該種病例宜先行甲狀腺動脈造影,並配合其他定位診斷技術作出定位診斷,否則再次盲目地手術探查不易成功。

原發性甲狀旁腺功能亢進症治療

術探查
是治療甲狀旁腺機能亢進的有效方法。
(二)內科治療
當有嚴重心血管和嚴重高鈣血症暫時不能手術時可以先用藥物治療,為手術創造條件。
1.限制含高鈣食物攝入
2.抑制PTH分泌
(1)β2腎上腺素受體抑製劑 心得安。
(2)甲氰咪呱 作用欠可靠。
3.抑制PTH對骨的作用
(1)磷酸鹽 有增加血磷,使鈣鹽沉積在骨內引起血鈣降低;其次抑制1,25(OH)2D3的生成,導致腸鈣吸收減少使血鈣降低。由於磷製劑對胃腸道反應,加上磷製劑刺激PTH分泌會引起軟組織異位鈣化等副作用,目前已不推薦用於原發性甲旁亢的治療。
(2)雌激素 適用與絕經婦女患者,要權衡使用,建議用選擇性雌激素受體調節劑-雷諾昔芬。
(3)二膦酸鹽抑制破骨活性,降低血鈣。