小網膜囊疝

小網膜囊疝概述

游離的小腸襻,偶為腸系膜過長的橫結腸,通過網膜孔進入小網膜囊內稱小網膜囊疝,或網膜孔疝。因疝囊口的前壁為肝十二指腸韌帶,故多數病例會發生絞窄,偶爾腸襻也可以從胃結腸韌帶或胃韌帶上的裂孔進入小網膜囊。臨床以急性腸梗阻為主要表現,上身前傾或屈膝位可減輕腹部疼痛是其特征。

小網膜囊疝病因

1.小網膜囊與腹腔之間存在著正常或異常的裂孔,如Winslow孔過大,小腸系膜或橫結腸系膜發育異常,出現局部薄弱或缺損等。
2.腸管的游動度過大是其能通過小網膜裂孔而發生內疝的又一重要條件,常見導致腸管的游動度過大的原因有:
(1)小腸系膜過長  通常腹腔內游動度比較大的腸管是小腸。在系膜過長的情況下,其異常活動度必將加大,因此臨床上疝入的臟器多系小腸。
(2)先天性腸旋轉不良  腸旋轉不良可同時伴隨中腸固定不良,成為發生腹內疝的重要原因。
3.腸蠕動異常,腹內壓突然增高。
同其他腹內疝一樣,在腸蠕動異常或暴飲暴食後,部分腸管重量增加,在患者體位突然改變,以及腹內壓突然增高等誘因作用下,腸管容易由Winslow孔疝入小網膜囊內而形成小網膜囊疝。

小網膜囊疝臨床表現

1.癥狀
本病多以急性腸梗阻為主要臨床表現,患者可有上腹部疼痛、嘔吐、停止排便排氣等癥狀。
(1)腹痛  呈急性發作性絞痛,多較劇烈難忍。由於患者軀體屈曲時,疝環的前壁(肝十二指腸韌帶)相對鬆弛,可減輕腹痛,故患者常取坐位,雙膝屈曲至下頜。軀體屈曲時腹痛減輕是Winslow孔疝的一個特征性表現。部分患者可感腰背部疼痛。
(2)嘔吐和腹脹  其程度與疝入的器官有關,如為腸管,則嘔吐較劇烈;如為大網膜,嘔吐可較輕。如疝入器官為空腸上段,則嘔吐發生早,且頻繁,腹脹一般不明顯;如疝入器官為迴腸或結腸,則嘔吐發生晚,腹脹的程度也比較明顯。
2.體檢
患者上腹部飽滿,上腹偏左常可觸及質軟的囊狀包塊,包塊固定有壓痛。早期叩診為鼓音,滲出後多為濁音。可聞及腸鳴音亢進氣過水聲。如腸鳴音消失,或出現腹膜刺激癥狀,或腹腔穿刺抽出血性渾濁液體,表明疝入腸管發生絞窄或壞死。嚴重者可有休克表現。少數患者可因疝環前壁的膽總管受壓迫而出現梗阻性黃疸

小網膜囊疝檢查

1.放射影像學檢查
(1)立位或仰卧位腹平片  如疝內容物為腸管,可於小網膜囊區見到弧形腸氣和氣液平面,並使胃左前移位。在右側腹部可能見到上升至肝下Winslow孔方向的小腸襻。如疝入物含升結腸,右側腹看不到腸氣和積糞影。
(2)上消化道造影  可顯示胃被推向左側,延遲造影可見腸管位於小網膜囊。
(3)鋇灌腸  疝入物為結腸時,可顯示結腸移位於小網膜囊內。
(4)CT掃描  主要徵象有:①腸系膜位於下腔靜脈和門靜脈之間;②小網膜囊內有氣液平面,並呈鳥嘴狀指向網膜孔;③右側腹部無升結腸;④肝下間隙可見2個或更多腸襻。
2.B超檢查
肝臟下、小網膜囊孔部、膽總管和門靜脈後、小網膜囊區可見異常腸道回聲。
3.99mTc-HIDA膽道造影
當疝入物為膽囊時,99mTc-HIDA膽道造影可顯示膽囊、膽道位置異常。

小網膜囊疝診斷

術前確診小網膜囊疝幾乎均需經手術探查方能明確診斷。急性機械性腸梗阻患者除一般腸梗阻癥狀、體徵外,如果有下述情況時,應警惕本病存在之可能:
1.急性發作性上腹部絞痛,軀體屈曲或前傾體位時可減輕。
2.偏左上腹部常可觸及一壓痛性包囊狀物,位置固定。
3.出現梗阻性黃疸。
4.X線檢查有上述典型表現。

小網膜囊疝治療

本病容易導致疝入腸管絞窄、壞死,故一旦懷疑為本病所致急性機械性腸梗阻,應及時手術治療。 
術中行腸管複位時,如疝入腸襻嵌頓不嚴重,可輕輕牽拉疝入腸襻使之複位。如梗阻腸管膨脹,複位困難,可先切開小網膜囊,行嵌頓腸襻腸腔減壓後再複位。或先切開、松解十二指腸降部側腹膜,並充分游離十二指腸,擴大疝環(小網膜孔),然後複位疝入的腸襻。複位後根據腸管的活力決定保留或切除。然後將裂孔縫合和(或)用大網膜覆蓋縫合關閉裂孔,以防複發。