腦卒中

腦卒中概述

“腦卒中”(cerebral stroke)又稱“中風”、“腦血管意外”(cerebralvascular  accident,CVA)。是一種急性腦血管疾病,是由於腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病,包括缺血性和出血性卒中。缺血性卒中的發病率高於出血性卒中,占腦卒中總數的60%~70%。頸內動脈和椎動脈閉塞和狹窄可引起缺血性腦卒中,年齡多在40歲以上,男性較女性多,嚴重者可引起死亡。出血性卒中的死亡率較高。調查顯示,城鄉合計腦卒中已成為我國第一位死亡原因,也是中國成年人殘疾的首要原因,腦卒中具有發病率高、死亡率高和致殘率高的特點。不同類型的腦卒中,其治療方式不同。由於一直缺乏有效的治療手段,目前認為預防是最好的措施,其中高血壓是導致腦卒中的重要可控危險因素,因此,降壓治療對預防卒中發病和複發尤為重要。應加強對全民普及腦卒中危險因素及先兆癥狀的教育,才能真正防治腦卒中。

腦卒中病因

1.血管性危險因素
腦卒中發生的最常見原因是腦部供血血管內壁上有小栓子,脫落後導致動脈-動脈栓塞,即缺血性卒中。也可能由於腦血管或血栓出血造成,為出血性卒中。冠心病伴有房顫患者的心臟瓣膜容易發生附壁血栓,栓子脫落後可以堵塞腦血管,也可導致缺血性卒中。其他因素有高血壓、糖尿病高血脂等。其中,高血壓是中國人群卒中發病的最重要危險因素,尤其是清晨血壓異常升高。研究發現清晨高血壓是卒中事件最強的獨立預測因子,缺血性卒中在清晨時段發生的風險是其他時段的4倍,清晨血壓每升高10mmHg,卒中風險增加44%。
頸內動脈或椎動脈狹窄和閉塞的主要原因是動脈粥樣硬化。另外,膠原性疾病、高血壓病動脈改變、風心病或動脈炎、血液病、代謝病、藥物反應、腫瘤結締組織病等引起的動脈內膜增生和肥厚,頸動脈外傷,腫瘤壓迫頸動脈,小兒頸部淋巴結炎扁桃體炎伴發的頸動脈血栓,以及先天頸動脈扭曲等,均可引起頸內動脈狹窄和閉塞,或因血管破裂出血引發腦中風。頸椎病骨質增生或顱底陷入壓迫椎動脈,也可造成椎動脈缺血。
2.性別、年齡、種族等因素
研究發現我國人群腦卒中發病率高於心臟病,與歐美人群相反。
3.不良生活方式
通常同時存在多個危險因素,比如吸煙、不健康的飲食、肥胖、缺乏適量運動、過量飲酒和高同型半胱氨酸;以及患者自身存在一些基礎疾病如高血壓、糖尿病和高脂血症。都會增加腦卒中的發病風險。

腦卒中臨床表現

中風的最常見癥狀為一側臉部、手臂或腿部突然感到無力,猝然昏撲、不省人事,其他癥狀包括,突然出現一側臉部、手臂或腿麻木或突然發生口眼歪斜、半身不遂;神志迷茫、說話或理解困難;單眼或雙眼視物困難;行路困難、眩暈、失去平衡或協調能力;無原因的嚴重頭痛昏厥等。根據腦動脈狹窄和閉塞後,神經功能障礙的輕重和癥狀持續時間,分三種類型。
1.短暫性腦缺血發作(TIA)
頸內動脈缺血表現為,突然肢体運動和感覺障礙失語,單眼短暫失明等,少有意識障礙。椎動脈缺血表現為,眩暈、耳鳴聽力障礙復視、步態不穩和吞咽困難等。癥狀持續時間短於2小時,可反覆發作,甚至一天數次或數十次。可自行緩解,不留後遺症。腦內無明顯梗死竈。
2.可逆性缺血性神經功能障礙(RIND)
與TIA基本相同,但神經功能障礙持續時間超過24小時,有的患者可達數天或數十天,最後逐漸完全恢復。腦部可有小的梗死竈,大部分為可逆性病變。
3.完全性卒中(CS)
癥狀較TIA和RIND嚴重,不斷惡化,常有意識障礙。腦部出現明顯的梗死竈。神經功能障礙長期不能恢復,完全性卒中又可分為輕、中、重三型。
4.腦卒中預兆
研究發現腦卒中常見預兆依次為:
(1)頭暈,特別是突然感到眩暈。
(2)肢体麻木,突然感到一側面部或手腳麻木,有的為舌麻、唇麻。
(3)暫時性吐字不清或講話不靈。
(4)肢体無力或活動不靈。
(5)與平時不同的頭痛。
(6)不明原因突然跌倒或暈倒。
(7)短暫意識喪失或個性和智力的突然變化。
(8)全身明顯乏力,肢体軟弱無力。
(9)噁心嘔吐或血壓波動。
(10)整天昏昏欲睡,處於嗜睡狀態。
(11)一側或某一側肢体不自主地抽動。
(12)雙眼突感一時看不清眼前出現的事物。

腦卒中檢查

1.一般檢查
通過測量人體身高、體重及血壓,科學判斷體重是否標準、血壓是否正常。
2.內科檢查
通過視、觸、叩、聽,檢查心、肺、肝、脾等重要臟器的基本狀況,發現常見疾病的相關徵兆,或初步排除常見疾病。
3.腦血管造影
顯示不同部位腦動脈狹窄、閉塞或扭曲。頸動脈起始段狹窄時,造影攝片時應將頸部包含在內。
4.頭頸部磁共振血管造影(MRA)或高分辨磁共振成像(HRMRI)
(HRMRI)可以顯示頸動脈全程,HRMRI對粥樣斑塊病理成分的分析更有助。
5.頸動脈B型超聲檢查和經顱多普勒超聲(TCD)探測
為無創檢查,可作為診斷頸內動脈起始段和顱內動脈狹窄、閉塞的篩選手段。頸動脈彩超可檢測頸動脈結構和動脈粥樣硬化斑形態、範圍、性質、動脈狹窄程度等;早期發現動脈血管病變,為有效預防和減少冠心病、缺血性腦血管病心腦血管疾病發病提供客觀的血流動力學依據。經顱多普勒瞭解顱內及顱外各血管、腦動脈環血管及其分支的血流情況,判斷有無硬化、狹窄、缺血、畸形、痙攣等血管病變。可對腦血管疾病進行動態監測。

腦卒中診斷與鑒別診斷

1.診斷技術
包括神經學檢查,電腦斷層掃描(多數情況下沒有對比增強)或核磁共振,多普勒超聲和造影,主要靠臨床癥狀,輔以成像技術。成像技術也可幫助確定卒中的亞型和原因。此外血液測試也可以幫助診斷。
2.癥狀判別
腦卒中的典型癥狀僅為頭痛、嘔吐,很容易與其他疾病混淆,可以通過“FAST”判斷法:
F即face(臉),要求患者笑一下,看看患者嘴歪不歪,腦卒中患者的臉部會出現不對稱,患者也無法正常露出微笑;
A即arm(胳膊),要求患者舉起雙手,看患者是否有肢体麻木無力現象;
S即speech(言語),請患者重覆說一句話,看是否言語表達困難或者口齒不清;
T即Time(時間),明確記下發病時間,立即送醫。

腦卒中治療

嚴重腦卒中可造成永久性神經損傷,急性期如果不及時診斷和治療可造成嚴重的併發症,甚至死亡。卒中可分為出血性卒中和缺血性卒中,又根據發生部位有不同的治療方式。對其特異性的治療包括溶栓、抗血小板治療、早期抗凝和神經保護等,非特異性的治療包括降壓治療、血糖處理、腦水腫顱內高壓的管理等。
1.藥物治療
溶栓治療是目前公認的腦卒中最有效的救治方法,但有嚴格的時間窗要求(靜脈溶栓限定在4.5小時內,動脈溶栓可以適當延長)。
對已有腦卒中合併高血壓患者,在腦卒中急性期血壓的控制應按照腦卒中的指南進行,對慢性或陳舊性腦卒中其血壓治療的目標一般應達到<140/90mmHg,、高血脂、糖尿病患者,其降壓目標應達到<130/80mmHg。對於腦卒中的降壓治療原則是平穩、持久、有效控制24小時血壓,尤其是清晨血壓。常用的5種降壓藥物均可通過降壓而發揮預防腦卒中或短暫性缺血作用,其中鈣離子拮抗劑(CCB)在降低卒中風險方面具有明確的臨床證據。降壓藥應從小劑量開始,密切觀察血壓水平與不良反應,盡可能將血壓控制在安全範圍(160/100mmHg以內)。患者在降壓治療時應從小劑量開始,切忌降壓太快,以防腦供血不足。對急性缺血性腦卒中發病24h內血壓升高的患者應謹慎處理。
已有高血壓、糖尿病、高血脂等疾病的患者有必要採取以下藥物治療:阿司匹林、β-阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑他汀類藥物
2.外科手術
(1)頸動脈內膜切除術  適用頸內動脈顱外段嚴重狹窄(狹窄程度超過70%),狹窄部位在下頜骨角以下,手術可及者。頸內動脈完全性閉塞24小時以內亦可考慮手術,閉塞超過24~48小時,已發生腦軟化者,不宜手術。
(2)顱外—顱內動脈吻合術  對預防TIA發作效果較好。可選用顳淺動脈—大腦中動脈吻合,枕動脈—小腦後下動脈吻合,枕動脈—大腦後動脈吻合術等。

腦卒中預防

對卒中的預防遵循三級預防的策略:一級預防即針對具有腦卒中危險因素的人群,積極治療危險因素,同時定期監測其他危險因素的發生並採取針對性措施,減少疾病發生;已經證明,禁煙、限制膳食中的鹽含量、多食新鮮水果蔬菜、有規律地進行身體鍛煉、避免過量飲酒可降低罹患心血管疾病的危險。此外,還需要對糖尿病、高血壓和高血脂採取藥物治療,以減少心血管病危險並預防中風。二級預防即針對已發生過一次或多次卒中的患者,給與早期診斷早期治療,防止嚴重腦血管病發生,常用的5類降壓藥均可用於腦卒中二級預防;對已經患有糖尿病等其他疾病的人員開展心血管疾病二級預防,這些干預措施與戒煙相結合,往往可以預防近75%的血管性反覆發作事件。三級預防即對已患卒中的患者,加強康復護理,防止病情加重。
腦卒中的預防主要是危險因素的防治。
控制血壓對卒中預防的效果顯著。對病情穩定的腦卒中患者,仍然需要長期堅持服用降壓藥物。