閉孔疝

閉孔疝概述

腹腔臟器經髖骨閉孔向股三角區(由腹股溝韌帶、內收長肌內緣和縫匠肌內緣組成)突出的腹外疝稱為閉孔疝。閉孔是盆腔通至大腿的孔道,由恥骨和髖骨的坐骨部分形成的圓孔,它位於閉孔膜上方,其大小可容納指尖,內有少量脂肪填入。閉孔管是一纖維骨性組織,長2~2.5cm,有內、外兩個口。內口有腹膜,由閉孔溝的起端與閉孔內肌及其筋膜圍成。外口位於恥骨肌的深面,由閉孔溝的末端與閉孔外肌及其筋膜圍成,管內通過閉孔神經及血管,閉孔疝位於恥骨肌的深層,股三角區的下端,在閉孔肌的上方,恥骨肌和內收長肌之間。閉孔疝多發生於消瘦的老年婦女,這與婦女的骨盆寬闊,閉孔也相對較寬大有關。疝內容物多為小腸,也可為結腸、膀胱、卵巢等。

閉孔疝病因

1.局部薄弱
閉孔管為閉孔疝的發生提供了潛在的通道,但並非一定發生疝,只有局部組織薄弱,如閉孔外肌破裂、向尾側移位或閉孔膜異常薄弱等,在腹內壓的作用下才有可能形成疝。其疝囊可直接通過破裂閉孔外肌突出,或在閉孔外肌上方同閉孔神經和閉孔血管一同穿出閉孔內口,亦可在閉孔外肌下方突出。
2.盆底組織退變
此疝好發於老年高齡患者,大多發生於70~80歲。
3.閉孔管寬大
閉孔疝女性患者多見,這與女性閉孔管較男性寬大、平直有關。生理上由於多次妊娠、腹內壓增加,亦可造成女性會陰過於鬆弛且寬大。
4.消瘦
多病體弱、營養不良、消瘦,以及任何消耗性疾病均可導致閉孔內口失去腹膜外脂肪組織的襯墊保護,覆蓋其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。
5.腹內壓增高
導致腹內壓增高的疾病有慢性支氣管炎、長期咳嗽、習慣性便秘等。

閉孔疝臨床表現

閉孔神經位於閉孔的外側壁,閉孔疝嵌頓後常壓迫神經,主要癥狀是閉孔神經分佈區從腹股溝部和大腿內側放射到腘窩的刺激性疼痛、感覺異常或麻木,咳嗽或用勁時疼痛加劇,但患側下肢屈曲、內收、內旋時疼痛減輕,有時可消失。嚴重的患者常屈曲大腿,不敢伸直。大腿內側刺裂痛又稱為Romberg-Howship徵。做直腸或陰道指檢時,在骨盆前壁處可捫到條索狀的疝囊頸部。患者多呈屈髖位,當髖伸直或旋轉活動時,可加重疼痛。在膝內側上方約10釐米的部位,多可發現感覺過敏區。在腹股溝韌帶下方的隱靜脈裂孔內側,即閉孔肌部位可捫及一稍有隆起的圓形腫塊,並伴有壓痛。

閉孔疝檢查

當臨床併發症發生時,實驗室檢查會有陽性發現,如白細胞計數增加。
1.X線檢查
(1)腹部及骨盆X線平片  有以下影像特征:①一般腸梗阻影像表現;②梗阻近端擴張的小腸和氣液平面固定在盆腔恥骨上方,改變體位後複查此徵象不變;③閉孔內有氣體或有一充氣的腸曲,盲端指向閉孔,此為閉孔疝的典型X線表現。
(2)疝囊造影  適應於腸梗阻癥狀間歇性出現者。發作間隙期疝囊造影可觀察到閉孔疝的疝囊。
(3)CT掃描  CT掃描有助於本病的診斷。未嵌頓時骨盆掃描可見閉孔肌和恥骨肌之間有低密度緻密影,腫塊表現為較對側明顯不同的含氣密度及腸管擴張;嵌頓後可見腸影從閉孔內側進入閉孔,且該閉孔內腸影以上的腸管有腸梗阻徵象,即可診斷閉孔疝。
2.B超檢查
在壓痛部位可見到異常的腸管反射波。

閉孔疝診斷

因閉孔管狹窄,周圍組織堅韌,疝內容物很難自行回納,疝囊多數經閉孔管突出到恥骨肌深面,腫塊多不明顯,故容易發生疝嵌頓和絞窄。患者表現為急性腸梗阻但無典型的疝腫塊,常併發劇烈的腹痛。此時多以原因不明的急性腸梗阻施行剖腹探查術,術中才明確診斷。部分患者由於僅為部分腸壁嵌頓(Richter疝),早期腸梗阻癥狀不明顯。本病罕見,起病時癥狀多較輕微,並難以摸到清楚的腫塊,因此很難做出早期診斷。凡是老年體弱、消瘦的女性患者,出現不明原因的間歇性腹痛和腸梗阻癥狀,排除嵌頓性腹股溝疝股疝後,應考慮到嵌頓性閉孔疝的可能。膝關節內側疼痛即Rombeyg-Howship徵是本病早期特征性的表現,有較大的診斷意義。X線平片上有時可見恥骨上緣有固定的充氣腸曲陰影,改變體位後重覆檢查,仍可見此陰影,可協助診斷。

閉孔疝治療

閉孔疝一經發現,應儘早手術。經腹手術是較為理想的進路。手術可做腹部切口,證實為閉孔疝以後,將小腸等疝內容從疝囊內拉出,顯露閉孔管內口,用血管鉗探入囊內,鉗夾疝囊的底端壁,並將其拉入腹腔,切除多餘的疝囊,從疝囊腔內縫合閉孔筋膜,從而縫閉疝囊的內口,然後貫穿縫合疝囊頸部。如縫合時張力偏高,則宜用假體網片貼補。
疝帶有促發絞窄的可能,不可採用。早期嵌頓性閉孔疝也不可試用手法複位。