房室結折返性心動過速

房室結折返性心動過速概述

房室結折返性心動過速(AVNRT),又稱房室交界區折返心動過速(AVJRT)可分為慢-快型、快-慢型兩種AVNRT。小兒以5~6歲多見,成人常發於40歲以前,中青年多見。患者可表現心悸、煩躁、緊張、乏力心絞痛心功能不全暈厥甚至休克等。

房室結折返性心動過速病因

房室結折返性心動過速(AVNRT)可見於任何年齡,自數月的嬰兒至成人、老人,小兒以5~6歲多見,成人常發於40歲以前,中青年多見,男女發病率相似。多見於無器質性心臟病患者,也可以是藥物或病變所致。

房室結折返性心動過速臨床表現

患者可表現心悸、煩躁、緊張、乏力、心絞痛、心功能不全、暈厥甚至休克等。暈厥是由於心室率過快降低了心排血量和腦循環血量;或合併有病態竇房結綜合徵,當心動過速終止時,由於超速抑制使竇房結功能受到抑制,在恢復竇性心律前出現長間歇所致。
AVNRT發作時由於頻率太快和舒張期過短,導致左心室舒張末期容量及每搏量明顯減少。如果患者心功能正常,可維持心排血量及射血分數在正常範圍。如有器質性心臟病或心動過速頻率過快、持續時間過長時,則可明顯降低射血分數,導致血流動力學明顯障礙。
見到突發突止的窄QRS心動過速需考慮本病的可能性,若發生在中年,偏胖女性則可能性更大。

房室結折返性心動過速檢查

1.心電圖檢查
AVNRT有兩種不同的臨床心電圖類型:
(1)慢-快型AVNRT的心電圖特點  慢-快型AVNRT又稱典型AVNRT,成年人最常見,約占AVNRT的90%,系慢徑路前傳,快徑路逆傳。①突然發作,突然終止。②P波呈逆行性:心動過速時,心房與心室幾乎同時激動。多數患者因P波埋在QRS波群中而見不到,約30%的患者P波緊隨QRS波之後(R後P),R-P間期/P-R間期<1,P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置,在aVR導聯直立。部分病例在V1導聯QRS波終末部有小r波,實為P波的一部分。③QRS波形正常:頻率為140~220次/分鐘,發作時大多為150~160次/分鐘,多在200次/分鐘以下,節律規則。④誘發心動過速發作起始的房性期前收縮是經慢徑路下傳,所以AVNRT的第1個心搏的P-R間期延長,即顯示有雙徑路特征。⑤適時的房性期前收縮電刺激可誘發及終止AVNRT發作,竇性期前收縮、交接區性期前收縮、室性期前收縮也可誘發(少數情況下)。⑥頸動脈竇按壓刺激迷走神經方法:可使部分患者終止發作;或僅使心動過速頻率有所減慢。⑦伴有房室或室房傳導阻滯而使心房心室頻率不一致者罕見。
(2)快-慢型AVNRT的心電圖特點  快-慢型AVNRT又稱非典型AVNRT或罕見型AVNRT。特點是快徑路前傳、慢徑路逆傳,即慢徑路不應期反而比快徑路更長。心房逆傳激動順序與典型的AVNRT不同,心房最早激動處常在冠狀靜脈竇口。很少見。發作持續時間較長,多見於兒童。多為病理性或由藥物所致。①P波:由於激動沿慢徑路逆傳速度慢,所以逆行P波在前一心動周期的T波之後,下一個QRS波之前。體表心電圖容易辨認。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置或呈雙相,在aVR、V1導聯直立。②P-R間期短而固定:R-P間期長P-R1/2R-R。③QRS波多呈室上性:少數伴束支傳導阻滯,QRS波也可呈寬大畸形。R-R間期規則,心律絕對整齊。心率為100~150次/分鐘。④誘發快-慢型AVNRT的期前收縮無P-R間期延長。⑤可由房性期前收縮誘發,輕度增快的心率亦可誘發。可見到快-慢型AVNRT開始繼發於竇性心動過速之後,常常是竇性心率逐漸變快。然後發生AVNRT。其頻率快至多少才能發生AVNRT。AVNRT的結束可以是P或R波結尾。⑥心動過速不易自然終止:藥物效果差,食管左心房調搏較難誘發成功,程序電刺激不易顯示雙徑路(雙通道)特征。
(3)房室結折返性心動過速的特殊類型  ①房室結折返性心動過速伴下端共同徑路2∶1傳導阻滯:有人發現希氏束以上發生2∶1房室傳導阻滯時,房室結折返性心動過速仍可繼續存在,表明下端共同徑路位於希氏束的近端。有報道5例AVNRT伴2∶1房室傳導阻滯,其體表心電圖只見到位於R-R之間的倒置P波。②房室結折返性心動過速伴二度Ⅰ型結房逆向傳導阻滯:AVNRT可伴前向及逆向阻滯而不中止心動過速,前者的發生率在電生理檢查中約為15%。而逆向阻滯者罕見,多為二度Ⅰ型及2∶1逆傳阻滯,且無治愈者。③房室結折返性心動過速伴頻率依賴性交替性束支傳導阻滯。④房室結折返性心動過速與房室折返性心動過速並存:當患者有預激綜合徵的旁道與房室結內雙徑路合併存在時,用食管心房調搏即能分別誘發出AVNRT和AVRT。能在調搏中互相轉變。當激動在折返環路中發生“碰撞”,即可產生拖帶現象
2.電生理檢查特點
(1)慢-快型房室結折返性心動過速的電生理檢查特點  ①可被房性期前收縮、心房期前刺激及心室期前刺激所誘發,或在心房調搏刺激[心房程控期前刺激(S2)或短陣猝發性刺激(S2)]時使房室結傳導延緩(A-H間期延長)而引起的文氏周期而誘發。②對心房期前刺激或心房調搏刺激有房室結雙徑路傳導曲線反應表現為傳導曲線中斷,即A2-H2間期延長“跳躍”(猛增值≥50ms)。S2-R間期躍增≥60ms,RPE≤70ms。③心動過速的誘發及終止有賴於從慢徑路下傳伴以臨界性A-H延長(臨界頻率範圍內)及房室結內傳導。④心動過速時逆傳心房激動呈從足至頭向順序:房室交接區A波領先(VA間期值從-42~+70ms)。⑤心動過速時逆傳P波重疊於QRS波內,QRS波的終末部變形。心動過速時的V波(心室波)常與逆行性Ae波重疊伴R-P-(V-Ae)間期延長。⑥希氏束、心室不參與折返環,心房是否參與折返環尚有爭議。⑦刺激迷走神經的動作使心動過速頻率減慢,然後終止心動過速。
(2)快-慢型房室結折返性心動過速的電生理檢查特點  ①可被心房期刺激及心室期前刺激誘發,或在心室調搏刺激時發生VA逆傳文氏周期而誘發②有逆傳的房室結雙徑路傳導曲線。③心動過速的誘發有賴於從慢徑路逆傳伴以臨界性HA延長。④心動過速時逆傳心房激動呈從足至頭向順序,冠狀靜脈竇口A波領先,提示慢徑路為逆傳支。⑤長R-P間期,即R-P>P-R。⑥希氏束、心室不參與折返環,心房是否參與折返環尚有爭議。⑦刺激迷走神經的動作使心動過速頻率減慢,然後突然終止心動過速,阻斷慢徑路逆傳。

房室結折返性心動過速診斷

本症的確診有賴於心內電生理檢查。主要表現為心房起搏和心房程序刺激時出現AH間期跳躍和以希氏束逆傳為中心型的心動過速,希氏束不應期時的心室期前刺激不能提前激動心房。見到突發突止的窄QRS心動過速需考慮本病的可能性,若發生在中年,偏胖女性則可能性更大。心電圖上多數見不到P波,或在下壁導聯見到假Q或假S波,或在V1導聯見到假r波,對診斷很有幫助。若心動過速是在房性期前收縮以後出現,則強力支持本症的診斷。

房室結折返性心動過速治療

1.慢性患者治療期間,藥物治療可能通過直接作用於折返環,或通過抑制觸發因素,藥物治療的適應證包括發作頻繁、影響正常生活或癥狀嚴重而又不願或不能接受導管射頻消融治療的患者。對於偶發、發作短暫、或者癥狀輕的患者可不必用藥治療,或者在心動過速發作需要時給予藥物治療。導管射頻消融治療可根治,對於反覆發作、有癥狀的患者應作為首選治療。
2.藥物對折返的抑製作用,可因交感神經興奮而被抵消,在體力活動、焦慮時,藥物的作用幾近消失。因此在日常生活和工作中避免精神緊張或過度疲勞,做到生活規律、起居有常、精神樂觀、情緒穩定均可減少本病的複發。
3.忌食辛辣、刺激食物;戒煙酒、咖啡;食宜清淡。