妊娠合併類風濕性關節炎

妊娠合併類風濕性關節炎概述

風濕性關節炎(RA)是一種以關節滑膜為主要靶器官的自身免疫性疾病。主要表現為對稱性,慢性、進行性多關節炎。關節滑膜的慢性炎症、增生、形成血管翳,侵犯關節軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等,造成關節軟骨、骨和關節囊破壞,最終導致關節畸形和功能喪失。多見於中年女性,妊娠期婦女發病並不少見。

妊娠合併類風濕性關節炎病因

70%~80%患者在懷孕最初幾周RA病情可緩解,特別是在妊娠的頭3個月,小部分在孕中晚期可緩解,不過,仍有約1/4的患者在孕期病情保持活動狀態。而且,產後特別是分娩後的頭3個月,RA活動可能增加。因此,對於病情不夠穩定的妊娠婦女,妊娠期間仍需醫學干預,可使產後複發危險性下降。RA對妊娠的影響,常認為RA對胎兒無影響。

妊娠合併類風濕性關節炎臨床表現

1.關節表現
分為滑膜炎癥狀和關節結構破壞表現,前者通過藥物治療可緩解,後者一般很難逆。RA表現個體差異大,從短暫、輕微的少關節炎到急劇進行的多關節炎。受累關節以近端指間關節,掌指關節、腕、肘、肩、膝和足趾關節最多見;頸椎、顳頜關節、肩鎖和胸鎖關節也可受累;髖關節受累較少見。關節炎常表現為對稱性、持續性腫脹和壓痛,可有晨僵、最終發展為關節畸形及關節功能障礙。
2.關節外表現
出現類風濕結節、類風濕血管炎及肺、心臟、胃腸道、腎、眼、神經系統、血液系統等多臟器損害。

妊娠合併類風濕性關節炎檢查

1.血液學指標
可表現為正細胞低色素性貧血血沉和反應蛋白(CRP)升高,後兩者是本病活動的標誌,但缺乏特異性。血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高,60%~80%患者類風濕因子陽性,20%患者抗核抗體陽性,抗角質蛋白抗體,抗環瓜氨酸多肽等自身免疫抗體對RA有較高的診斷特異性,但敏感性較低。
2.影像學檢查
可見早期軟組織腫脹、關節間隙變窄,邊緣侵蝕不清,骨質疏鬆,關節畸形。此項檢查不適合妊娠期婦女。

妊娠合併類風濕性關節炎診斷

2009年ACR和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)提出了新的RA分類標準和評分系統即至少1個關節腫痛,並有滑膜炎的證據(臨床或超聲或MRI);同時排除了其他疾病引起的關節炎,有典型的常規放射學RA骨破壞的改變,可診斷為RA。另外,該標準對關節受累情況、血清學指標、滑膜炎持續時間和急性時相反應物4個部分進行評分,總得分6分以上也可診斷RA(表1)。
1.分類標準和評分系統
表1  ACR/EULAR2009年RA分類標準和評分系統       
 
評分項
受累關節數(個)
得分
受累關節情況
得分(0~5分)
中大關節
1
0
2~10
1
小關節
1~3
2
4~10
3
至少一個為小關節
>10
5
血清學
得分(0~3)
RF或抗CCP抗體均陰性
 
0
RF或抗CCP抗體至少一項低滴度陽性
 
2
RF或抗CCP抗體至少一項高滴度(>正常上限3倍)陽性
 
3
滑膜炎持續時間
得分(0~1分)
<6周
 
0
>6周
 
1
急性時相反應物
得分(0~1分)
CRP或ESR均正常
 
0
CRP或ESR增高
 
1
2.緩解標準判斷RA的緩解標準有多種。表2列出了ACR提出的RA臨床緩解的標準,但有活動性血管炎、心包炎胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的體質下降或發熱,則不能認為臨床緩解。
表2 RA臨床緩解標準
符合以下6項中5項或5項以上並至少連續2個月者考慮為臨床緩解
1  晨僵時間低於15分鐘
2  無疲勞感
3  無關節疼痛
4  無關節壓痛或活動時無關節痛
5  無關節或腱鞘腫脹
6  ESR(魏氏法)女性<30mm/h,男性<20mm/h
註:引自Arthritis Rheum,1981,24:1308-1315

妊娠合併類風濕性關節炎治療

RA的治療包括一般治療,藥物治和外科治療。
一般治療包括休息,急性期關節制動,恢復期關節功能鍛煉和心理康復治療。
1.藥物治療
目前國內外應用的藥物治療均不能完全控制關節破壞,只能緩解疼痛,減輕或延緩炎症的發展。治療RA的常用藥物有,非甾體類抗炎藥,改善病情的抗風濕藥、糖皮質激素和植物藥。
(1)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)  包括阿司匹林吲哚美辛布洛芬、雙氯芬酸、安乃近吡羅昔康塞來昔布等這類藥物主要通過抑制環氧化酶(COX)活性,減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節腫脹的作用,無延緩病情作用。
(2)抗風濕藥  此類藥物主要有甲氨蝶呤柳氮磺吡啶來氟米特、抗瘧藥、青黴胺,金製劑、硫唑嘌呤、環孢素A,環磷酰胺等。多數藥物對胎兒有嚴重影響。
臨床上對於RA患者應強調早期應用DMARDs。病情較重、有多關節受累、伴有關節外表現或早期出現關節破壞等預後不良因素者應考慮2種或2種以上DMARDs的聯合應用。主要聯合用藥方法包括甲氨蝶呤(MTX)、來氟米特(LEF)、羥氯喹(HCQ)及柳氮磺胺吡啶類(SASP)中任意2種或3種聯合。亦可考慮環孢素A、青黴胺等與上述藥物聯合使用。但應根據患者的病情及個體情況選擇不同的聯合用藥方法。
(3)生物製劑  可治療RA的生物製劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑、白細胞介素(IL)-1和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗及T細胞共刺激信號抑製劑等。
(4)植物藥
1)雷公藤  對緩解關節腫痛有效,是否減緩關節破壞尚缺乏研究。一般給予雷公藤多苷飯後服用。主要不良反應是性腺抑制,導致男性不育和女性閉經。一般不用於生育期患者。其他不良反應包括皮疹、色素沉著、指變軟、脫髮頭痛納差、噁心、嘔吐腹痛腹瀉、骨髓抑制、肝轉氨酶酶升高和血肌酐升高等。
2)白芍總苷  對減輕關節腫痛有效。其不良反應較少,主要有腹痛、腹瀉、納差等。
3)青藤鹼  可減輕關節腫痛。主要不良反應有皮膚瘙癢、皮疹和白細胞減少等。
此類藥物研究比較少,不主張孕期使用。植物藥的膏劑可緩解關節腫痛,不良反應少。
2.手術治療
包括關節置換術、滑膜切除術、關節融合術和軟組織手術,由外科醫生在評估患者情況後作出決定,推薦產後手術。
3.心理康復治療
關節疼痛、害怕殘廢或已經面對殘廢、生活不能自理、經濟損失、家庭、朋友等關係改變、社交娛樂活動的停止等諸多因素不可避免的給類風濕關節炎患者帶來精神壓力,他們渴望治療,卻又擔心藥物不良反應或對藥物實際作用效果信心不足,這又加重了患者的心理負擔。抑鬱是類風濕關節炎患者中最常見的精神癥狀,嚴重的抑鬱有礙疾病的恢復。因此,在積極合理的藥物治療同時,還應註重類風濕關節炎的心理治療。