膈肌麻痹

膈肌麻痹概述

是由於膈神經受損,神經衝動被阻斷而產生的一側或兩側的膈肌麻痹上升,運動障礙。其病因廣泛,最常見為肺癌轉移至縱隔的淋巴結壓迫或侵襲膈神經引起。其他如脊髓前角炎、運動神經單位疾病、帶狀皰疹、結核、白喉心包炎縱隔炎肺炎、鉛中毒、巨大主動脈瘤、頸深部手術或外傷、分娩時嬰兒頸部過度牽拉、胸腔手術不慎傷及神經等亦可累及膈神經導致膈肌麻痹。部分患者的病因不明。長期的膈肌麻痹可產生膈肌萎縮形成一層薄膜。

膈肌麻痹病因

腫瘤侵犯或壓迫
臨床上最常見,多見於肺癌縱隔淋巴結轉移或中央型肺癌和縱隔腫瘤的直接侵犯,亦偶有見於心包、心臟和胸膜的惡性腫瘤。
2.創傷性膈神經麻痹
涉及縱隔的手術,包括縱隔腫瘤、肺癌、心包切除、冠脈搭橋、心內直視手術等,均有可能損傷甚至切斷膈神經。各種類型的胸部損傷、分娩時嬰兒頸部過度牽拉等,亦有可能損傷膈神經。
3.頸椎疾病
因創傷、腫瘤、頸椎骨質增生或椎間盤病變和頸椎結核等,在頸3~5椎體水平壓迫或損傷膈神經。
4.神經系統疾病
腦乾疾病累及支配膈神經的呼吸中樞、感染性多發性神經根炎等,偶可引起膈神經麻痹。
5.傳染病
脊髓灰質炎、帶狀皰疹、白喉等疾病可以累及膈神經而引起麻痹。
6.累及縱隔的炎症性疾病
縱隔巨大的淋巴結結核、縱隔炎等可損傷膈神經,但臨床上非常罕見。
7.胸腔手術 
偶然發生於胸腔手術不慎傷及神經。
8.其他
運動神經單位疾病、結核、心包炎、縱隔炎、肺炎、鉛中毒等。如巨大主動脈瘤引起左側膈神經麻痹。部分患者找不到明確的膈神經麻痹的病因。

膈肌麻痹臨床表現

麻痹者肺活量可減低37%,通氣量減低20%,但由於代償作用,患者常無癥狀,而在胸部X線檢查時偶然發現膈肌升高和矛盾運動。部分患者主訴劇烈運動時有呼吸困難。左側膈肌麻痹因胃底升高可能有噯氣腹脹腹痛等消化道癥狀。雙側完全性膈肌麻痹時,患者表現為嚴重的呼吸困難,腹部反常呼吸(吸氣時腹部凹陷),呼吸費力和輔助呼吸肌動用。通常有發紺等呼吸衰竭的表現。在接受機械通氣治療的患者中,多數造成呼吸機依賴。由於肺膨脹受限和排痰無力,容易有反覆發作的肺炎和肺不張

膈肌麻痹檢查

室檢查
傳染病或炎症性疾病時,白細胞正常或升高。
2.X線胸部透視
表現單側膈肌麻痹升高,活動減弱或消失,在吸氣時健側膈肌下降而患側膈肌上升的矛盾運動,此種現象在用力吸鼻時更為明顯。呼吸時可有縱隔擺動,吸氣時心臟、縱隔移向健側,呼氣時移向患側。
3.膈神經刺激
可以在頸部胸鎖關節上3~4cm,胸鎖乳突肌後緣通過無創性電或磁波刺激膈神經,亦可在頸7脊椎棘突附近用磁波刺激膈神經。同步在肋緣第6~7肋間體表記錄誘發的動作電位與膈神經傳導時間;並通過食管-胃囊管法測定誘發的跨膈肌壓,可以確診膈肌麻痹,還可以判斷是完全性或者是不完全性麻痹。

膈肌麻痹診斷

性膈肌麻痹時的臨床表現有一定的特征性,可以根據臨床上的嚴重的呼吸困難和腹部反常呼吸,結合有可能引起膈肌麻痹的基礎疾病,可以作出臨床診斷。單側膈肌麻痹者,尤其是不完全性麻痹者,臨床上通常無癥狀,需要通過輔助檢查來明確診斷。對膈肌麻痹有確診意義的檢查包括X線胸部透視和膈神經電磁波刺激誘發動作電位與跨膈肌壓測定。

膈肌麻痹治療

該首先爭取明確病因,作針對性治療。牽拉性和炎症性的膈神經麻痹,大部分患者可在4~7個月內自然恢復。切斷性或侵犯性(如惡性腫瘤)膈神經麻痹是永久性損害。單側膈肌麻痹通常無明顯的癥狀,無需特殊治療。兩側膈肌麻痹引起嚴重呼吸困難和呼吸衰竭時,多數需用機械通氣輔助呼吸。應該首選無創性鼻(面)罩正壓機械通氣或胸外負壓通氣。當無創機械通氣不能達到理想的通氣效果或有明顯肺部感染時,應考慮作氣管插管或切開。對於雙側膈神經永久性麻痹的患者,當基礎疾病穩定時,可考慮作膈肌摺疊術。通過縮短膈肌的長度來增加膈肌被動向上牽拉的張力,減輕呼吸困難。