腦乾損傷

腦乾損傷概述

腦乾損傷是一種嚴重的,甚至是致命的損傷,約有10%~20%的重型顱腦損傷伴有腦乾損傷。腦乾包括中腦、腦橋和延髓,位於腦的中軸底部,背側與大、小腦相連,腹側為骨性顱底,恰似蝸牛趴在斜坡上。腦乾損傷常分為兩種:原發性腦乾損傷,外界暴力直接作用下造成的腦乾損傷;繼發性腦乾損傷繼發於其他嚴重的腦損傷之後,因腦疝或腦水腫而引起腦乾損傷。重症腦乾損傷療效甚差,其死亡率幾乎占顱腦損傷死亡率的三分之一,若延髓平面受創,則救治希望甚微。

腦乾損傷病因

單純的腦乾損傷並不多見。腦乾包括中腦、腦橋和延髓,當外力作用在頭部時,不論是直接還是間接暴力都將引起腦組織的衝撞和移動,可能造成腦乾損傷。

腦乾損傷臨床表現

1.意識障礙
原發性腦乾損傷的患者,傷後常立即發生昏迷,輕者對痛刺激可有反應,重者昏迷程度深,一切反射消失。如有昏迷持續時間較長,很少出現中間清醒或中間好轉期,應想到合併顱內血腫或其他原因導致的繼發性腦乾損傷。
2.瞳孔和眼運動
改變眼球活動和瞳孔調節功能由動眼、滑車及外展等腦神經管理,它們的神經核均位於腦乾,腦乾損傷時可有相應變化,臨床上有定位意義。中腦損傷時,初期兩側瞳孔不等大,傷側瞳孔散大,對光反應消失,眼球向下外傾斜;兩側損傷時,兩側瞳孔散大,眼球固定。腦橋損傷時,可出現兩瞳孔極度縮小,光反射消失,兩側眼球內斜,同向偏斜或兩側眼球分離等徵象。
3.去皮質強直
是中腦損傷的重要表現之一。因為中腦前庭核水平存在促進伸肌收縮的中樞,而中腦紅核及其周圍網狀結構是抑制伸肌收縮的中樞所在。兩者之間切斷時,便出現去皮質強直。表現為伸肌張力增高,兩上肢過伸並內旋,下肢亦過度伸直,頭部後仰呈角弓反張狀。損傷較輕者可為陣發性,重者則持續發作。
4.錐體束徵
是腦乾損傷的重要體徵之一。包括肢体癱瘓、肌張力增高,腱反射亢進和病理反射出現等。在腦乾損傷早期,由於多種因素的影響,錐體束徵的出現常不恆定。但基底部損傷時,體徵常較恆定。如腦乾一側性損傷則表現為交叉性癱瘓,包括肢体癱瘓、肌張力增高、腱反射亢進及病理反射陽性。嚴重損傷處於急性休克期時,全部反射可消失,病情穩定後才可出現。
5.生命體徵變化
(1)呼吸功能紊亂  腦乾損傷常在傷後立即出現呼吸功能紊亂。當中腦下端和腦橋上端的呼吸調節中樞受損時,出現呼吸節律的紊亂,如陳-施呼吸;當腦橋中下部的長吸中樞受損時,可出現抽泣樣呼吸;當延髓的吸氣和呼氣中樞受損時,則發生呼吸停止。在腦乾繼發性損害的初期,如小腦幕切跡疝的形成時,先出現呼吸節律紊亂,陳-施呼吸,在腦疝的晚期顱內壓繼續升高,小腦扁桃體疝出現,壓迫延髓,呼吸即先停止。
(2)心血管功能紊亂  當延髓損傷嚴重時,表現為呼吸心跳迅速停止,患者死亡。較高位的腦乾損傷時出現的呼吸循環紊亂常先有一興奮期,此時脈搏緩慢有力,血壓升高,呼吸深快或呈喘息樣呼吸,以後轉入衰竭,脈搏頻速,血壓下降,呼吸呈潮式,終於心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先,在人工呼吸和藥物維持血壓的條件下,心跳仍可維持數天或數月,最後往往因心力衰竭而死亡。
(3)體溫變化  腦乾損傷後有時可出現高熱,這多由於交感神經功能受損,出汗功能障礙,影響體熱發散所致。當腦乾功能衰竭時,體溫則可降至正常以下。
6.內臟癥狀
(1)上消化道出血  為腦乾損傷應激引起的急性胃黏膜病變所致。
(2)頑固性呃逆
(3)神經源性肺水腫  是由於交感神經興奮,引起體循環及肺循環阻力增加所致。

腦乾損傷檢查

1.實驗室檢查
腰椎穿刺,腦脊液壓力正常或輕度增高,多呈血性。
2.其他輔助檢查
(1)顱骨X線平片  顱骨骨折發生率高,亦可根據骨折的部位,結合受傷機制推測腦乾損傷的情況。
(2)顱腦CT、MRI掃描  原發性腦乾損傷表現為腦乾腫大,有點片狀密度增高區,腳間池、橋池,四疊體池及第四腦室受壓或閉塞。繼發性腦疝的腦乾損傷除顯示繼發性病變的徵象外,還可見腦乾受壓扭曲向對側移位,MRI可顯示腦乾內小出血竈與挫裂傷,由於不受骨性偽影影響,顯示較CT清楚。
(3)顱內壓監測  有助於鑒別原發性或繼發性腦乾損傷,繼發者可有顱內壓明顯升高,原發者升高不明顯。
(4)腦乾聽覺誘發電位(BAEP)  為腦乾聽覺通路上的電生理活動,經大腦皮質傳導至頭皮的遠場電位。它所反映的電生理活動一般不受其他外在病變的干擾,可以較準確地反映腦乾損傷的平面及程度。

腦乾損傷診斷

原發性腦乾損傷與其他的顱腦損傷往往同時存在臨床癥狀重疊,鑒別診斷較為困難。對於傷後立即昏迷併進行性加重,瞳孔大小多變、早期發生呼吸循環功能衰竭、出現去皮質強直及雙側病理徵陽性的患者,原發性腦乾損傷的診斷基本成立。

腦乾損傷鑒別診斷

原發性腦乾損傷與繼發性腦乾損傷的區別在於癥狀、體徵出現的早晚。繼發性腦乾損傷的癥狀、體徵皆在傷後逐漸產生。顱內壓持續監護亦可鑒別:原發性顱內壓不高,而繼發性則明顯升高。同時,CT和MRI也是鑒別診斷的有效手段。
在顯示腦實質內小出血竈或挫裂傷方面,尤其是對胼胝體和腦乾的細微損害,MRI明顯優於CT。腦乾聽覺誘發電位可以較準確地反映腦乾損傷的平面及程度。通常在聽覺通路病竈以下的各波正常,病竈水平及其上的各波則顯示異常或消失,顱內壓監護連續測壓亦有鑒別原發性或繼發性腦乾損傷的作用,雖然二者臨床表現相同,但原發者顱內壓正常,而繼發者明顯升高。

腦乾損傷治療

昏迷時程較長的重度原發腦乾傷,要儘早行氣管切開、呼吸機輔助呼吸及亞低溫治療。對於輕度腦乾損傷的患者,可按腦挫裂傷治療,部分患者可獲得良好療效,而對於重者,其死亡率很高,所以救治工作應仔細認真,要有長期的打算,且護理工作顯得尤為重要,同時,密切註意防治各種併發症。
1.保護中樞神經系統,酌情採用冬眠療法,降低腦代謝;積極抗腦水腫;使用激素及神經營養藥物。
2.全身支持療法,維持營養,預防和糾正水,電解質紊亂
3.積極預防和處理併發症,最常見的是肺部感染、尿路感染壓瘡。加強護理,嚴密觀察,早期發現,及時治療,對於意識障礙嚴重、呼吸功能紊亂的患者,早期實施氣管切開至為必要,但氣管切開後應加強護理,減少感染機會
4.對於繼發性腦乾損傷應儘早明確診斷,及時去除病因。若拖延過久,則療效不佳。
5.恢復期應著重於腦乾功能的改善,可用蘇醒藥物,高壓氧艙治療,增強機體抵抗力和防治併發症。