腦梗死

腦梗死概述

指血液中的各種栓子(如心臟內的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等)隨血流進入腦動脈而阻塞血管,當側支循環不能代償時,引起該動脈供血區腦組織缺血性壞死,出現局竈性神經功能缺損。腦梗死約占腦卒中的15%~20%。急性期病死率為5%~15%,多死於嚴重腦水腫引起的腦病,肺炎心力衰竭等。腦梗死容易複發,10%~20%在10天內發生第二次栓塞,複發者病死率更高。

腦梗死病因


最常見,占腦梗死的60%~75%。腦梗死通常是心臟病的重要表現之一。最多見的直接原因是慢性心房纖顫;在青年人中,風濕性心臟瘤仍是併發腦梗死的重要原因;感染性心內膜炎時,瓣膜上的炎性贅生物脫落。心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脫垂心臟黏液瘤和心臟外科手術的併發症等亦常引起。先天性心臟病室間隔缺損者,來自靜脈系統的栓子亦可引起反常栓塞。
2.非心源性
主動脈弓及其發出的大血管的動脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落,引起的血栓栓塞現象也是引起短暫性腦缺血發作和腦梗死的較常見的原因。其他較少見的還可有:肺靜脈血栓或血凝塊、肺部感染、敗血症可引起腦梗死,血管內診斷治療時的血凝塊或血栓脫落、癌性栓子、寄生蟲蟲卵栓子、異物栓子、腎病綜合徵高凝狀態也可發生腦梗死。
3.來源不明
約30%腦梗死不能確定原因。

腦梗死臨床表現

是主要特點,是發病最急的疾病之一,大多數患者病前無任何前驅癥狀,活動中突然起病,絕大多數癥狀在數秒或數分鐘內病情發展到最高峰,少數患者在數天內呈階梯樣或進行性惡化,約半數患者起病時有意識障礙,但持續時間短暫。腦梗死多數發生在頸內動脈系統,特別是大腦中動脈最常見,腦梗死引起的神經功能障礙,取決於栓子數目,範圍和部位,急性起病時可有頭痛頭暈或局限性疼痛。

腦梗死檢查

液檢查(CSF)
腦壓正常,腦壓增高提示大面積腦梗死出血性梗死CSF可呈血性或鏡下紅細胞;感染性腦梗死,如亞急性細菌性心內膜炎,CSF細胞數增高可達200×106/L或以上,早期以中性粒細胞為主,晚期則淋巴細胞為主;脂肪栓塞CSF可見脂肪球。
2.血尿便常規及生化檢查
主要與有栓子來源的感染,風心病,冠心病和嚴重心律失常,或心臟手術,長骨骨折,血管內介入治療等相關的檢查,其他根據患者情況可選擇如高血壓糖尿病高血脂,動脈粥樣硬化等方面的檢查。
3.影像學檢查
檢查的目的是不僅明確腦梗死的部位,範圍及水腫情況,有無出血等,而且應儘量尋找栓子的來源,如心源性,血管源性及其他栓子來源的檢查,即明確腦梗死的病因。
(1)針對腦梗死的輔助檢查  ①腦CT掃描。②腦MRI檢查。③DSA、MRA、經顱多普勒超聲檢查。④腦電地形圖、腦電圖等檢查。
(2)針對栓子來源的輔助檢查  ①心電圖或24小時動態心電圖。②超聲心動圖檢查。③頸動脈超聲檢查。④X線檢查。⑤眼底檢查等。

腦梗死診斷

、臨床表現、實驗室和影像學檢查確診。

腦梗死治療

治療應包括對於原發病,即栓子來源器官病變的治療和腦梗死的治療兩部分。腦梗死的治療主要在於改善腦循環,減輕缺血缺氧所致的腦損害。由於腦梗死極易發生梗死後出血,故抗凝治療必須慎重。
1.一般處理
①卧床及鎮靜處理。②保持呼吸道通暢和心臟功能。③註意營養狀況,保持水和電解質的平衡。④加強護理,防止肺炎、泌尿系感染和壓瘡等併發症的發生。
2.脫水降顱壓
是治療腦梗死的主要措施之一,目的在於減輕腦水腫,防止腦疝形成,以降低病死率。常用的是高滲脫水劑、利尿藥腎上腺皮質激素
3.血管擴張藥
若有意識障礙、顱內壓增高或腦脊液有紅細胞,禁忌應用血管擴張藥;病程已超過24小時或心功能不全者,也不宜使用。
4.抗血小板聚集劑
阻止血小板的聚集,有助於預防心內新血栓的形成,防止血管內血栓繼續增殖擴展,故在腦梗死發病後就必須重視使用抗血小板聚集劑。
5.抗凝及溶栓治療
應用抗凝及溶栓療法,考慮溶栓劑易發生出血的併發症,應特別慎用。由於臨床上心源性腦梗死最多見,為預防心內形成新血栓以杜絕栓子的來源,同時防止腦血管內的栓子或母血栓繼續增大,以避免腦梗死範圍擴大,多採用抗凝治療。炎症性病變所致的腦栓塞,如亞急性感染性心內膜炎等,禁忌應用。通常在嚴格觀察出、凝血時間凝血酶原活動度和時間的條件下,先給予肝素鈣(低分子肝素)治療,也可選用新雙香豆素,劑量應隨時調整。
6.頸星狀交感神經節封閉
部分專家建議頸星狀交感神經節封閉能減輕腦梗死的癥狀。該法操作簡易,無需特殊的器械和藥物,故常被採用。但是治療應早期進行,開始越早,療效就越佳,臨床常見在起病24小時內封閉可明顯好轉。嚴重肺氣腫者禁用,如患者已開始抗凝治療也不宜使用。
7.神經保護劑
常用的神經保護劑有:①鈣通道阻滯藥;②興奮性氨基酸受體拮抗藥;③自由基清除劑;④神經營養因子;⑤神經節苷脂等。
8.亞低溫治療
在急性期,如條件允許可考慮適當早期給予亞低溫治療。亞低溫對缺血性的腦損傷亦有肯定意義,不但減輕梗死後的病理損害程度,而且能促進神經功能恢復,並不產生嚴重的併發症。儘量在發病6小時內給予。
9.康復治療
宜早期開始,病情穩定後,積極進行康復知識和一般訓練方法的教育,鼓勵患者樹立恢復生活自理的信心,配合醫療和康復工作,爭取早日恢復,同時輔以針灸、按摩、理療等,以減輕病殘率、提高生存質量。
10.其他治療
①調整血壓;②腦代謝激活劑;③抗感染治療;④氣栓處理。

腦梗死預防

預防非常重要。主要是進行抗凝和抗血小板治療,能防止被栓塞的血管發生逆行性血栓形成,預防複發。同時要治療原發病,糾正心律失常,針對心臟瓣膜病和引起心內膜病變的相關疾病,進行有效防治,根除栓子的來源,防止複發。