肺真菌病

肺真菌病概述

肺真菌病,是真菌(黴菌)所引起的肺病。從流行病學調查發現人體的真菌感染,很多個別地區組織胞質菌、球孢子菌的感染率可高達50%以上,但大多數為亞臨床型在短時間內未被髮現即自愈。
由於廣泛應用廣譜抗生素治療感染,抗代謝細胞毒性藥物治療惡性腫瘤器官移植術後應用免疫抑製劑,以及激素的經常應用,特別在數藥配合應用(如器官移植後的三聯藥)情況下,使機體防禦功能降低,體內菌群失平衡使原為條件致病菌的真菌侵入人體發病。肺深部真菌感染往往由於吸入各真菌孢子的塵土。肺部真菌感染發病率由於前述各種藥物的廣泛應用有明顯增加。

肺真菌病病因

肺真菌病的感染途徑有三種。
1.內源性
如念珠菌存在於正常人口腔及上呼吸道內,如口腔衛生差,機體抵抗力低,能侵入肺部引起感染。
2.外源性
吸入帶有真菌孢子的粉塵而感染,如卡氏菌病、曲黴菌病和隱球菌病
3.繼發性
在體內其他部位的真菌病經血行或淋巴系統播散至肺部膈下的病變也可直接蔓延至肺部。

肺真菌病臨床表現

1.肺曲黴菌病
曲菌廣泛分佈於自然界、土壤、植物空氣中正常人呼吸道、皮膚、外耳道等處也可找到曲菌,一般不致病。致病菌絕大部分為煙熏色曲黴菌,少數為黑色、白色和小巢形曲黴菌肺真菌病多繼發於支氣管囊腫、支氣管擴張塵肺結節病肺膿腫等病發病與職業有關,如家禽飼養、釀酒等工作。
臨床上曲黴菌感染有3種類型: 
(1)變態反應型 如曲黴菌支氣管肺炎等,過敏體質者吸入大量孢子後,數小時內出現哮喘低熱咳嗽有痰等。胸部X線檢查顯示游走性浸潤。脫離接觸後癥狀在3~10天后自行消退。用激素治療肺部病變迅速消失,再接觸可再發生。反覆發作後晚期可致肺纖維化支氣管擴張、肺氣腫等。
(2)敗血症型 表現為壞死性支氣管肺炎出血性梗死膿腫形成及血行播散等,多見於長期應用廣譜抗生素激素、免疫抑製劑和器官移植的患者,如腫瘤或白血病的晚期患者,預後嚴重。
(3)寄生型 即曲菌球,為繼發性病變,存在於陳舊性結核性空洞支氣管擴張的囊腔液體排出後的囊腫及肺切除術後支氣管殘端的盲端內,近年報道增多,可能與廣泛應用廣譜抗生素、檢查切除標本較細緻有關。
曲菌球系菌絲形成的圓形團塊病變局限發展緩慢,可存在數年。癥狀有咳嗽咯血胸痛、低熱等,但多與原發病不易區別。咯血量可能很大而少量的咯血可能長期持續存在甚至使患者一直卧床不敢活動。咯血原因不明,有人認為有真菌感染的囊腔內壁肉芽有豐富的血管,菌球又是活動的,摩擦易致出血。真菌球的X線檢查有特征,囊腔內能見到半月形透亮區,隨體位而改變,一直保持在攝片時體位的最高處。
2.肺諾卡菌感染
諾卡菌病是星形諾卡菌引起的肺部慢性感染諾卡菌是革蘭染色陽性,需氧性絲狀細菌、菌絲可纏繞成團,形成類似放線菌的顆粒。
這類細菌廣泛分佈於自然界及家畜中呈寄生性偶也存在於健康人體。痰或經纖支鏡刷片檢查如發現此類細菌,須判明其是否為寄生性,如在胸腔心包腔內或切除標本中有此細菌存在,應診斷為諾卡菌感染。
諾卡菌原發於肺,病理改變是化膿性感染、膿腫肉芽腫等。惡性腫瘤、器官移植長期應用腎上腺皮質激素、免疫抑製劑、抗癌藥物致身體的免疫功能失調抵抗力低下時,諾卡菌可成為條件致病菌,產生肺瀰漫性炎症浸潤,肺葉實變,組織壞死,出現許多小膿腫,並可侵犯胸膜產生膿胸。肺諾卡菌病的臨床表現與肺結核放線菌病類似,易侵犯胸壁,形成膿腫竇道瘺管,膿液和滲出物中有硫磺顆粒。有咳嗽、咯血、發熱盜汗不適、消瘦等表現。X線檢查胸部有肺炎性浸潤,出現片狀或結節狀陰影可形成空洞須與肺炎、膿腫結核及肺癌等病鑒別。

肺真菌病檢查

肺真菌病肺部X線改變有以下幾種:
1.肺炎型 
病竈發展快,呈現大片緻密陰影。
2.支氣管肺炎型 
支氣管分佈的小片陰影或肺紋理明顯增加,慢性病例有纖維化及肺氣腫。
3.肺膿腫型 
由肺炎型演變或合併感染成膿腫,內可有透亮區或液平面。
4.炎症腫塊型 
炎症腫塊有纖維包膜包圍密度均勻,病程慢。
5.混合型
曲菌球由曲菌絲和纖維黏液混合構成,寄生在肺內囊性病變中,如結核、囊性支擴等,菌球與囊腔間有氣體存在,呈現一彎形空隙,有時還能隨體位而轉動,立位、平卧及側卧位片上均可見到上方存在的空氣影,是惟一X線改變有明顯特點的真菌病。
6.胸膜炎型 
胸膜肥厚或有胸腔積液

肺真菌病診斷

真菌病的診斷相當困難,因真菌病多為繼發感染,臨床上的癥狀及體徵常為原發病的表現。取痰或分泌物做塗片或培養,查到的真菌未必是致病菌。須結合臨床有關材料,主要是具有“機會感染”因素的患者,如長期大量使用廣譜抗生素、免疫抑製劑、抗癌藥等。痰、胸腔積液、膿中找到真菌孢子和(或)菌絲,及抗原皮膚試驗,血清學檢查有助於證實診斷。

肺真菌病治療

肺真菌病的治療包括抗真菌藥物的應用,去除誘發因素,提高全身抵抗力等,需要手術的不多。
1.肺曲霉球病治療
須用兩性黴菌B與氟胞嘧啶聯合治療。曲黴菌球是否手術要全面考慮原發病變的情況,如已有咯血,必須切除。常用支氣管動脈栓塞術控制曲黴菌球的大咯血,療效較好,但與其他病種大咯血的栓塞治療比較,曲黴菌球的大咯血複發率較高。血止後如患者全身及肺部情況允許手術的,仍以肺切除為佳。
2.肺諾卡菌病治療
治療上磺胺嘧啶為優選藥物。復方磺胺基異惡唑四環素、多西環素紅黴素慶大霉素等也有效。磺胺類氨苄西林有協同作用。局限性病變及有膿腫形成而藥物治療效果不佳的,可行肺切除及引流。