絕經期尿路感染

絕經期尿路感染概述

絕經期婦女泌尿系統感染的主要癥狀包括尿頻、尿急、排尿困難、夜尿、尿不盡感及張力性尿失禁等。然而在20世紀初期,這些泌尿道功能障礙極少引起人們的重視。隨著基礎理論和臨床研究的深入,人們認識了這些癥狀的病理生理學狀況,對病情的評估和治療提供了更加合理的手段。尿路感染可分為上尿路感染與下尿路感染。前者包括腎盂腎炎、腎皮質感染、腎周圍膿腫、腎積膿,後者包括膀胱炎尿道炎

絕經期尿路感染病因

老年女性尿路感染髮生的原因:角化細胞減少,使陰道自凈作用降低,細菌易於在前庭和陰道內繁殖。女性雖然易發生尿路感染,但是否發病,主要取決於機體的內在因素,與機體抵抗力減弱、尿道解剖及生理特點改變以及內環境異常有密切關係。引起尿路感染的細菌多為革蘭陰性桿菌,約占62.6%,主要包括大腸埃希桿菌及副大腸埃希桿菌,占60%~80%,其次為變形桿菌、克雷白桿菌、產氣桿菌、銅綠假單胞菌等。革蘭陽性球菌占33.6%,其中55.6%為葡萄球菌和鏈球菌。另外還可見真菌、病毒、寄生菌等。還有複雜因素或院內感染引起的尿路感染。多數情況下,大腸埃希桿菌的感染限於下尿道,變形桿菌感染常見於上尿道。腸道菌群中,厭氧菌比需氧菌多很多,但由厭氧菌引起的尿路感染則極少見。

絕經期尿路感染臨床表現

老年尿路感染,以上尿路感染多見,因尿路刺激徵就診者僅占35%,其餘癥狀多不典型。
1.上尿路感染
根據炎症的輕重程度不同,臨床表現有較大差異。除上述尿路刺激徵及膀胱區壓痛外,往往伴有全身表現,起病急驟、畏寒發熱頭痛、噁心、嘔吐腰痛、腎區叩痛,輕者亦可無明顯癥狀。
2.下尿路感染
可以沒有癥狀,也可表現為尿頻、尿急、尿痛,嚴重時出現混濁膿尿,稱為尿路刺激徵。有時伴有排尿不暢及殘餘尿感,下腹部脹滿疼痛,排尿困難,有時出現衝動型尿失禁。感染嚴重者出現極度膀胱痙攣、尿頻而排尿不暢。

絕經期尿路感染檢查

急性期可有急性炎症表現,如血白細胞數升高和中性粒細胞百分比增高等,但下列檢查對診斷更有意義。
1.尿常規檢查
是最簡便而可靠的檢測方法,宜留清晨第一次尿液待測。凡每個高倍視野下超過5個(>5個/HP)白細胞稱為膿尿,約96%以上有癥狀尿路感染(UTI)患者可出現膿尿。
2.尿細菌學檢查
95%以上UTI由革蘭陰性菌引起,在性活躍婦女可出現腐生性葡萄球菌和糞腸球菌。而一些寄生在尿道口、皮膚和陰道的細菌,如表皮葡萄球菌、乳酸桿菌、厭氧菌、棒狀桿菌(白喉桿菌)等很少引起UTI。除特殊情況外,尿培養出現2種以上細菌多提示標本污染。
3.UTI定位檢查
包括侵襲性檢查和非侵襲性檢查。雙側輸尿管導管法準確性很高,但必須通過膀胱鏡或經皮穿刺腎盂取尿,故為創傷性檢查而不常用。膀胱沖洗法簡便易行,臨床常用且準確度大於90%。非侵襲性檢查包括尿濃縮功能、尿酶以及免疫反應檢測。急慢性腎盂腎炎常伴腎小管濃縮功能障礙,但此試驗不夠敏感,不能作為常規檢查。部分腎盂腎炎患者尿中乳酸脫氫酶或N-乙酰-B-D氨基葡萄酶可升高,但缺乏特異性,迄今能有助於UTI定位的尿酶仍在研究中。近來應用較多的是檢測尿中抗體包裹細菌,來自腎髒的細菌有抗體包裹,而來自膀胱的細菌無抗體包裹,因此可用於區分上下尿路感染,但準確性僅33%。另外,尿β2微球蛋白測定也有助於鑒別上、下尿路感染,上尿路感染易影響腎小管對小分子蛋白質的再吸收,尿β2微球蛋白升高,而下尿路感染尿β2微球蛋白不會升高。
4.超聲波檢查
是目前應用最廣泛、最簡便的方法,它能篩選泌尿道發育不全、先天性畸形、多囊腎腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腎盂重度積水、腫瘤前列腺疾病等。
5.X線檢查
由於急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流,故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除後4~8周後進行。急性腎盂腎炎以及無併發症的複發性UTI並不主張常規做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者,視需要可分別行尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及排尿時膀胱輸尿管造影,以檢查有無梗阻、結石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現象等。此外還可瞭解腎盂、腎盞形態及功能,藉以與腎結核腎腫瘤等鑒別。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。必要時可作腎CT掃描或磁共振掃描,以排除其他腎臟疾患。
6.核素腎圖檢查
可瞭解腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘餘尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰後移,分泌段出現較正常延緩0.5~1.0分鐘,排泄段下降緩慢;慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低,峰頂變鈍或增寬而後移,排泄段起始時間延遲,呈拋物線狀。但上述改變並無明顯特異性。

絕經期尿路感染診斷

尿路感染的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體徵,主要依靠實驗室檢查。其診斷標準:
1.正規清潔中段尿(要求尿停留在膀胱中4~6小時以上)細菌定量培養,菌落數≥105/ml。
2.參考清潔離心中段尿沉渣白細胞數>10個/HFP,或有尿路感染癥狀者。
具備1,2可以確診。如無2則應再作尿細菌培養複查,如仍≥105/ml,且兩次細菌相同者,可以確診。
3.作膀胱穿刺尿培養,如細菌陽性(不論菌數多少),亦可確診。
4.沒有條件作尿細菌培養計數者,可用治療前清晨清潔中段尿(尿停留於膀胱4~6小時以上)正規方法的離心尿沉渣革蘭染色找細菌,如細菌>1個/油鏡視野,結合臨床癥狀,亦可確診。
5.尿細菌數在104~105個/ml者,應複查,如仍在104~105個/ml,需結合臨床表現或做膀胱穿刺尿培養來確診。

絕經期尿路感染治療

1.一般治療
絕經後婦女雌激素替代治療能有效防止複發性尿路感染。
2.抗生素治療
(1)原則  ①選擇敏感藥物,在未得到細菌培養和藥物敏感結果時,暫時選用對革蘭陰性菌有效抗生素,治療72小時癥狀仍不改善,應按藥敏結果更改抗生素。②選用腎排泄為主抗生素,但老年人腎功能生理衰退,應按肌酐計算而減量應用,並儘量採用腎毒性小的藥物。③由於耐藥菌株增多,需選擇適合的抗生素,並根據不同病情、不同感染部位決定抗生素劑型、療程和用藥方法。
(2)方法  ①下尿路感染  首次發生者採取單劑療法,如阿莫西林諾氟沙星或其他喹諾酮類藥物。治療無複雜因素的膀胱炎,治愈率可達100%。對於多次發作者給予3天療法,可減少複發機會。②上尿路感染  根據藥敏選擇抗生素,體質較好老年女性無明確合併症、感染非院內獲得者、輕中度上尿路感染,可選用對球菌、桿菌均有效的廣譜抗生素,常用喹諾酮類,二代頭孢菌素類抗生素,用藥2~3天顯效,繼續用藥2周;若3天無效,應按藥敏重新選擇抗生素,經14天療程後,轉陰率達90%。如尿菌仍為陽性,應參考藥敏,重新選用強有力的抗生素,延長療程4~6周,並註意是否有複雜因素並存。中毒癥狀嚴重或合併糖尿病腎結石、尿路梗阻、長期服用免疫抑製劑、高齡等,應選用二、三代頭孢菌素或喹諾酮類註射給藥,療程不少於2周。