血尿

血尿概述

血尿是指離心沉澱尿中每高倍鏡視野≥3個紅細胞,或非離心尿液超過1個或1小時尿紅細胞計數超過10萬,或12小時尿沉渣計數超過50萬,均示尿液中紅細胞異常增多,是常見的泌尿系統癥狀。原因有泌尿系炎症、結核、結石腫瘤、外傷、藥物等,對機體影響甚為懸殊。輕者僅鏡下發現紅細胞增多,稱為鏡下血尿;重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊,稱為肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液時即肉眼可見,尿呈紅色或呈洗肉水樣。
發現紅色尿後,首先要分清是真性血尿還是假性血尿。有些藥物可以引起紅色尿,如氨基比林、苯妥英鈉利福平、酚紅等;需與真性血尿區別。近年來無明顯伴隨癥狀的血尿有增多趨勢,大多為腎小球性血尿,已廣泛引起重視和進行研究。

血尿病因

1.腎臟及尿路疾病
(1)炎症 急慢性腎小球腎炎、急慢性腎盂腎炎急性膀胱炎尿道炎、泌尿系統結核、泌尿系統黴菌感染等。
(2)結石 腎盂、輸尿管、膀胱、尿道,任何部位結石,當結石移動時劃破尿路上皮,既容易引起血尿亦容易繼發感染。大塊結石可引起尿路梗阻甚至引起腎功能損害。
(3)腫瘤 泌尿系統任何部位的惡性腫瘤或鄰近器官的惡性腫瘤侵及泌尿道時均可引起血尿。
(4)外傷 是指暴力傷及泌尿系統。
(5)先天畸形 多囊腎,先天性腎小球基底膜超薄,腎炎,胡桃夾現象(該病是血管先天畸形引起走行於腹主動脈和腸系膜上動脈之間的左腎靜脈受擠壓,引起頑固性鏡下血尿。右腎靜脈徑直註入下腔靜脈,而左腎靜脈須穿過腹主動脈與腸系膜上動脈所形成的夾角註入下腔靜脈。正常時此角45°~60°,若先天性此角過小或被腸系膜脂肪、腫大淋巴結、腹膜充填均可引起胡桃夾現象。診斷主要靠CT、B超、腎靜脈造影檢查。治療須手術矯正)。
2.全身性疾病
(1)出血性疾病血小板減少性紫癜過敏性紫癜血友病白血病、惡性組織細胞病、再生障礙性貧血等。
(2)結締組織病系統性紅斑狼瘡皮肌炎結節性多動脈炎硬皮病等。
(3)感染性疾患 鉤端螺旋體病流行性出血熱絲蟲病、感染性細菌性心內膜炎猩紅熱等。
(4)心血管疾病 充血性心力衰竭、腎栓塞、腎靜脈血栓形成
(5)內分泌代謝疾病 痛風腎、糖尿病腎病甲狀旁腺功能亢進症
(6)物理化學因素 如食物過敏、放射線照射、藥物(如磺胺、酚、汞、鉛、砷中毒,大量輸註甘露醇、甘油等)、毒物、運動後等。
3.鄰近器官疾病 
子宮、陰道或直腸的腫瘤侵及尿路。

血尿臨床表現

1.尿顏色的改變 
血尿的主要表現是尿顏色的改變,除鏡下血尿顏色正常外,肉眼血尿根據出血量多少而呈不同顏色。尿呈淡紅色像洗肉水樣,提示每升尿含血量超過1mL。出血嚴重時尿可呈血液狀。腎臟出血時,尿與血混合均勻,尿呈暗紅色;膀胱或前列腺出血尿色鮮紅,有時有血凝塊。
2.分段尿異常 
將全程尿分段觀察顏色,如尿三杯試驗,用三個清潔玻璃杯分別留起始段,中段和終末段尿觀察,如起始段血尿提示病變在尿道;終末段血尿提示出血部位在膀胱頸部,三角區或後尿道的前列腺和精囊腺;三段尿均呈紅色即全程血尿,提示血尿來自腎臟或輸尿管。
3.腎性或腎後性血尿 
鏡下血尿顏色正常,但顯微鏡檢查可確定血尿,並可判斷是腎性或腎後性血尿。鏡下紅細胞大小不一形態多樣為腎小球性血尿,見於腎小球腎炎
4.癥狀性血尿 
血尿的同時患者伴有全身或局部癥狀。而以泌尿系統癥狀為主。如伴有腎區鈍痛或絞痛提示病變在腎臟。膀胱和尿道病變則常有尿頻尿急和排尿困難
5.無癥狀性血尿 
部分患者血尿既無泌尿道癥狀也無全身癥狀,見於某些疾病的早期,如腎結核腎癌膀胱癌早期。
6.伴隨癥狀 
①血尿伴腎絞痛是腎或輸尿管結石的特征;②血尿伴尿流中斷見於膀胱和尿道結石;③血尿伴尿流細和排尿困難見於前列腺炎前列腺癌;④血尿伴尿頻尿急尿痛見於膀胱炎和尿道炎,同時伴有腰痛,高熱畏寒常為腎盂腎炎;⑤血尿伴有水腫高血壓,蛋白尿見於腎小球腎炎;⑥血尿伴腎腫塊,單側可見於腫瘤,腎積水腎囊腫;雙側腫大見於先天性多囊腎,觸及移動性腎臟見於腎下垂或游走腎;⑦血尿伴有皮膚黏膜及其他部位出血,見於血液病和某些感染性疾病;⑧血尿合併乳糜尿見於絲蟲病,慢性腎盂腎炎。

血尿檢查

1.詢問病史 
①尿的顏色,如為紅色應進一步瞭解是否進食引起紅色尿的藥品或食物,是否為女性的月經期間,以排除假性血尿;②血尿出現在尿程的哪一段,是否全程血尿,有無血塊;③是否伴有全身或泌尿系統癥狀;④有無腰腹部新近外傷和泌尿道器械檢查史;⑤過去是否有高血壓和腎炎史;⑥家族中有無耳聾和腎炎史。
2.檢查血尿的定位分析 
以下三種血尿,可用尿三杯試驗加以區別。
(1)初血尿  血尿僅見於排尿的開始,病變多在尿道。
(2)終末血尿  排尿行將結束時出現血尿,病變多在膀胱三角區、膀胱頸部或後尿道。
(3)全程血尿  血尿出現在排尿的全過程,出血部位多在膀胱、輸尿管或腎臟。
3.常規檢查方法
(1)尿沉渣中管型 特別是紅細胞管型,表示出血來自腎實質,主要見於腎小球腎炎。
(2)尿蛋白測定 血尿伴有較嚴重的蛋白尿幾乎都是腎小球性血尿的象徵。
(3)尿中含有免疫球蛋白的顆粒管型(IGM)。
(4)尿紅細胞形態 用位相顯微鏡檢查尿沉渣,是目前鑒別腎小球性或非腎小球性血尿的最常用的方法。當尿紅細胞數>8×106/L,其中異形紅細胞(環形、靶形、芽胞形等)>30%,應視為腎小球性血尿。尿中尿蛋白定量>500毫克/24小時,常提示為腎小球性血尿。如腎盂、輸尿管、膀胱或尿道出血(即非腎小球性出血)其紅細胞的形成,大小絕大多數是正常的,僅小部分為畸形紅細胞。如為腎小球疾患而致血尿,則絕大部分為畸形紅細胞,占75%以上,其形態各異,大小明顯差異。

血尿診斷

血尿的原因可以從其是否伴有其他癥狀進行分析。無癥狀的血尿應首先考慮泌尿系腫瘤的可能性;血尿伴有疼痛,尤其是伴有絞痛應考慮尿路結石;如伴有尿痛及尿流中斷,應考慮膀胱結石;如伴有明顯膀胱刺激癥狀,則以尿路感染、泌尿系結核以及膀胱腫瘤等多見。此外,應結合患者病史、年齡、血尿的色澤、程度等對血尿的原因進行綜合判斷。

血尿鑒別診斷

紅色尿不一定是血尿,需仔細辨別。如尿呈暗紅色或醬油色,不混濁無沉澱,鏡檢無或僅有少量紅細胞,見於血紅蛋白尿;棕紅色或葡萄酒色,不混濁,鏡檢無紅細胞見於卟啉尿;服用某些藥物如大黃、利福平,或進食某些紅色蔬菜也可排紅色尿,但鏡檢無紅細胞。

血尿治療

血尿患者須卧床休息,儘量減少劇烈的活動。大量飲水加快藥物和結石排泄。腎炎已發生水腫者應少飲水。應用止血藥物,還可合用維生素C。慎用導致血尿的藥物,尤其是有腎臟病的患者。血尿由泌尿系感染引起,可口服和註射抗生素和尿路清潔劑。血尿病因複雜,有的病情很嚴重,應儘早去專科醫院檢查確診,早期治療。
1.積極治療泌尿系統的炎症、結石等疾病。
2.在平時生活中,不能經常使膀胱高度充盈。感覺到尿意,即排尿,以減少尿液在膀胱存留時間過長。
3.註意勞逸結合,避免劇烈運動。
總之,發現血尿,及早檢查、確診、及時治療;一時難以確診時需定期複查。