多巴反應性肌張力障礙

多巴反應性肌張力障礙概述

多巴反應性肌張力障礙(DRD)是指一種好發於兒童或青少年的以肌張力障礙步態異常為首發癥狀的少見的遺傳性疾病,又稱Segawa病。臨床表現為癥狀的晝夜波動性,小劑量多巴製劑有快速、明顯療效。

多巴反應性肌張力障礙病因

本病半數呈散髮性,半數為常染色體顯性遺傳病。DRD的主要病因為GTP環化水解酶的同工酶GCHⅠ缺乏導致多巴胺合成減少。DRD患者腦脊液中高香草酸及生物喋呤、新喋呤含量均低於正常。正電子發射斷層掃描(PET)發現紋狀體18F-dopa攝取量正常,提示本病多巴脫羧酶及多巴胺受體正常,故持續給予外源性多巴製劑,可緩解癥狀。
國外學者發現,60%~70%的DRD患者出現GCHⅠ編碼區的基因突變位置在14q32.1。由於GCHⅠ是合成四氫生物喋呤的重要限速酶,而後者是兒茶酚胺生物合成的必需輔助因子,因此黑質紋狀體系統多巴能神經元GCHⅠ的缺乏必然導致酪氨酸羥化酶合成減少,最終致多巴胺水平降低。有學者檢測DRD患者腦脊液中高香草酸及生物喋呤新喋呤含量,發現兩者水平均低於正常,正電子發射斷層掃描(PET)檢查發現紋狀體18F~dopa攝取量正常,提示該病多巴脫羧酶及多巴胺受體是正常的,故持續給予少量外源性多巴製劑可彌補多巴胺不足,緩解癥狀。

多巴反應性肌張力障礙臨床表現

反應性肌張力不全常見於兒童期,女性多於男性。發病年齡一般在4~8歲,但可以早至嬰兒期,晚至成人期。嬰兒期起病者較少見,常被誤診為腦性癱瘓或痙攣性截癱,成人期起病者癥狀類似帕金森病。初始癥狀往往是馬蹄內翻足和由於下肢肌張力不全造成的步態異常。以後病情進行性加重,可以出現四肢僵硬,運動徐緩,面無表情。半數病人出現8~10Hz位置性、意向性震顫(不同於帕金森病的4~5Hz靜止性震顫),一般在成人期病情相對穩定。某些輕症病人僅在午後有行走困難和疲勞感,寫字握筆略久有書寫痙攣。體檢時在某些患兒可發現踝陣攣和巴彬斯基徵陽性。75%患兒的肌張力不全有特征性的晝間變化,即清晨剛起床時肌張力不全較輕,以後漸漸加重,黃昏時最為明顯。日間休息後可稍有改善,但活動、運動後加劇。
1.發病年齡
DRD發病年齡在1~12歲,占兒童肌張力障礙的10%,少數患者可在50~60歲發病。女性發病率多於男性,男女比例為1:4。緩慢起病,通常首發於下肢,表現為上肢或下肢的肌張力障礙和異常姿勢或步態,步態表現為腿僵直、足屈曲或外翻,嚴重者可累及頸部。少數患者首發癥狀可為震顫。肌張力障礙也可合併運動遲緩、齒輪樣肌強直、姿勢反射障礙等帕金森綜合徵之表現。癥狀具有晝間波動,一般在早上或午後癥狀很輕微,運動後或晚間加重。此種現象隨年齡增大會變得不明顯,一般在起病後20年內病情進展明顯,20~30年趨於緩和,至40年病情幾乎穩定。
2.兒童
發病時首發癥狀常為一側下肢肌張力異常,患兒出現步形怪異、下肢僵硬、步態不穩、馬蹄內翻足等癥狀。有時僅表現為走路較晚,易跌倒。隨病情發展,肌張力異常可影響其他肢体,頭頸部及身體中軸甚至出現痙攣性斜頸扭轉痙攣。患兒有肢体震顫、肌強直、Babinske徵陽性,語言及智能常不受累。
3.成人
患者發病時以肢体不自主震顫、僵硬等類似帕金森綜合徵表現多見。行動遲緩,易疲勞,肢体肌張力高,腱反射亢進,病理徵陽性。大部分患者癥狀有晝夜波動性,晨起或休息後明顯減輕甚而消失,午後或勞累後癥狀可加重。
4.多數患者
病程呈進行性發展,未經治療者,最終生活不能自理。對小劑量左旋多巴有戲劇性和持久性反應是其顯著的臨床特征。用藥後所有癥狀包括易疲勞、肌張力障礙、姿勢異常、震顫都會完全消失。而長期服用左旋多巴無須增加劑量,且不會出現左旋多巴的運動併發症。

多巴反應性肌張力障礙檢查

1.血、尿、便常規,通常正常。
2.腦脊液檢
可正常,腦脊液中高香草酸及生物喋呤含量可降低。
3.肝功能檢查
正常,有鑒別診斷意義。
4.腦電圖、誘發電位、顱腦CT、MRI及PET檢查,均正常。

多巴反應性肌張力障礙診斷

根據兒童或成人起病時,以原因不明的肢体肌張力異常、震顫、步態怪異等為首發癥狀,晨輕暮重為主要臨床特點,尤其有家族遺傳史者,且對小劑量多巴製劑有療效,應高度懷疑本病。

多巴反應性肌張力障礙鑒別診斷

DRD應與下列疾病相鑒別:
1.腦性癱瘓
以肌張力異常增高及痙攣為主要特征,常伴智力低下驚厥及情緒障礙,癥狀無波動性,對多巴製劑無反應。
2.少年型帕金森病
很少發生在8歲以下兒童,PET檢查示18F-dopa攝取量下降,長期應用多巴製劑需要逐漸增加劑量,易出現副作用
3.肝豆狀核變性
常伴肝功損害及智力、精神異常,角膜可見K-F環。
4.痙攣性截癱
極少數患者初始癥狀、體徵與痙攣性截癱相似,小劑量多巴的戲劇性反應可能是最重要的鑒別要點。

多巴反應性肌張力障礙併發症

流行性肌張力障礙的臨床表現以短暫出現的口、眼、舌、頸等肌為主,可累及四肢軀幹肌肉的肌張力障礙發作為特征,發作呈轉頸、伸舌、兩眼向一側凝視或上翻以及四肢持續性伸展或屈曲姿勢,也可出現快速抖動。通常每次發作數分至數小時,每日1~2次至十多次。發作後病人覺頭昏、頭痛、全身酸痛。

多巴反應性肌張力障礙治療

小劑量多巴製劑對DRD有戲劇性療效。半數患者用藥當天見效,起效時間一般不超過7日。一旦懷疑本病,立即用藥,可為診斷性治療。左旋多巴/苄絲肼(美多巴)可長期持續用藥,副作用少;若停藥,癥狀即再出現。

多巴反應性肌張力障礙預後

DRD的病因為GCHⅠ基因突變致多巴胺合成減少,需長期補充其不足,不需增加劑量,也不會出現開關現象、藥效減低等副作用。

多巴反應性肌張力障礙預防

有遺傳因素者,預防更為重要。預防措施包括:近親避免結婚、遺傳咨詢、攜帶者基因檢測、產前診斷和選擇性人工流產等防止患兒出生。早期診斷,早期治療,加強臨床護理,對改善患者的生活質量有重要意義。