瘢痕

瘢痕概述

瘢痕(scar)是各種創傷後所引起的正常皮膚組織的外觀形態和組織病理學改變的統稱,它是人體創傷修複過程中必然的產物。瘢痕生長超過一定的限度,就會發生各種併發症,諸如外形的破壞及功能活動障礙等,給患者帶來巨大的肉體痛苦和精神痛苦,尤其是燒傷燙傷、嚴重外傷後遺留的瘢痕。

瘢痕病因

人體的皮膚損傷是瘢痕形成的原因,包括皮膚的外傷、切割傷、燒傷、皮膚感染、外科手術等。
1.瘢痕疙瘩
瘢痕疙瘩是皮膚瘢痕的一種特殊類型,全身因素可能起主要作用,尤其是特異性身體素質因素,這種因素有時還表現出遺傳的特點。為皮膚損傷後機體組織過度增生所引起的一種類良性腫瘤樣反應。瘢痕患者往往具有瘢痕體質,有色人種易發生。原因是傷口感染、異物、燒傷和某些炎症性皮膚病痤瘡毛囊炎化膿性汗腺炎等。大部分瘢痕疙瘩通常發生在局部損傷1年內,包括外科手術、撕裂傷文身、灼傷、註射、動物咬傷、接種、粉刺及異物反應等。這些患者的瘢痕疙瘩常與皮膚損傷的輕重程度無明顯關係,甚至輕微外傷,如蚊蟲叮咬,預防接種等針刺傷都可形成瘢痕疙瘩。
2.增生性瘢痕
為皮膚損傷後結締組織輕度增生,瘢痕組織稍高起皮膚。一般由外傷縫合時對位不良、皮膚治療過度、皮膚擦傷過深、痤瘡等原因造成。
3.萎縮性瘢痕
為皮膚損傷後結締組織修複不良所致。瘢痕的病因多由放射治療後、同位素敷貼、燒傷等所引起。

瘢痕臨床表現

1.表淺性瘢痕
一般累及表皮真皮淺層,皮膚錶面粗糙或有色素變化,局部平坦、柔軟,一般無功能障礙,隨著時間的推移,瘢痕將逐漸不明顯。
2.增生性瘢痕
外傷後或局部治療後(如激光、電灼、化學灼傷),損傷累及真皮深層,瘢痕明顯高於周圍正常皮膚,局部增厚變硬。病變通常不超過損傷區以外。在早期因有毛細血管充血,瘢痕錶面呈紅色、潮紅或紫色。在此期,癢和痛為主要癥狀,有輕微壓痛。甚至因為搔抓而致錶面破潰。於環境溫度增高,情緒激動,或食辛辣刺激食物時癥狀加重。增生瘢痕往往延續數月或幾年以後,才漸漸發生退行性變化。充血減少,錶面顏色變淺,瘢痕逐漸變軟、平坦,癢痛減輕以致消失,這個增生期的長短因人和病變部位不同而不同。一般來講,兒童和青壯年增生期較長,而50歲以上的老年人增生期較短;發生於血供比較豐富如顏面部的瘢痕增生期較長,而發生於血供較差如四肢末端、脛前區等部位的瘢痕增生期較短。增生性瘢痕有時雖可厚達2cm以上,但與深部組織粘連不緊,可以推動,與周圍正常皮膚一般有較明顯的界限。增生性瘢痕的收縮性較攣縮性瘢痕為小。因此,發生於非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起嚴重的功能障礙,而關節部位大片的增生性瘢痕,由於其厚硬的夾板作用,妨礙了關節活動,可引致功能障礙。位於關節屈面的增生性瘢痕,在晚期可發生較明顯的收縮,從而產生如頜頸粘連等明顯的功能障礙。
3.萎縮性瘢痕
一般損傷較重,累及皮膚全層及皮下脂肪組織。臨床表現:局部組織變薄,瘢痕堅硬、平坦或略高於皮膚錶面,與深部組織如肌肉、肌腱、神經等緊密粘連。瘢痕局部血液循環極差,呈淡紅色或白色,錶面有色素沉著或呈花斑狀,表皮極薄無彈性,不能耐受外力摩擦和負重,容易破潰而形成經久不愈的慢性潰瘍。如長期時愈時潰,晚期有發生惡變的可能,病理上多屬鱗狀上皮癌。萎縮性瘢痕具有很大的收縮性,可牽拉鄰近的組織、器官,而造成嚴重的功能障礙。
4.瘢痕疙瘩
一般表現為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續性生長的腫塊,捫之較硬,彈性差,局部癢或痛,有時奇癢,觸痛,早期錶面呈粉紅色或紫紅色,質如橡皮,抓撓後可迅速增大。晚期多呈蒼白色,質地堅硬。有時有過度色素沉著,與周圍正常皮膚有較明顯的界限。病變範圍大小不一,從2~3mm丘疹樣到大如手掌的片狀。其形態呈多樣性,可以是較為平坦的、有規則邊緣的對稱性突起,也可以是不平坦的、具有不規則突起的高低不平的團塊,有時像蟹足樣向周圍組織浸潤生長(又稱“蟹足腫”)。其錶面為萎縮的表皮,但耳垂內瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮膚。大多數病例為單發,少數病例呈多發性。瘢痕疙瘩在損傷後幾周或幾月內迅速發展,可以持續性連續生長,也可以在相當長一段時期內處於穩定狀態。病變內可因殘存的毛囊腺體而產生炎性壞死,或因中央部缺血而導致液化性壞死。瘢痕疙瘩一般不發生攣縮,除少數關節部位引起輕度活動受限外,一般不引起功能障礙。

瘢痕診斷

根據臨床的皮膚損害即可診斷,無需鑒別。

瘢痕治療

瘢痕中瘢痕疙瘩可用註射療法、激光治療、手術治療、放療或同位素敷貼。增生性瘢痕可用激光磨削、微晶磨削、點陣激光磨削、外貼抗瘢痕製品或外塗軟膏。萎縮性瘢痕可用微晶磨削、多波長脈衝治療儀、點陣激光磨削等。
1.非手術治療
(1)壓力療法  用專門的壓力套加壓,適用於瘢痕面積大,不適宜放療和局部藥物治療者。每日停用時間不超過30分鐘。該法對活動性瘢痕疙瘩效果不明顯,但可以減少術後放療和註藥劑量。
(2)化學療法  使用長效類固醇製劑,直接註射到瘢痕內,來抑制瘢痕內過量的膠原蛋白,達到退化瘢痕的效果。主要副作用皮膚萎縮、脫色、毛細血管擴張、壞死、潰瘍和類庫欣綜合徵等,大部分是可逆的。其他化學藥物如用細胞毒素、免疫抑製劑等藥物治療均有報道,但嚴重的全身副作用限制了它們的應用。
(3)放射療法  切除瘢痕疙瘩後早期(24小時內)採用電子束或X線照射可以降低瘢痕疙瘩術後複發,提高治愈率。由於放射線的特殊性,可增加惡性腫瘤的發生率,因此強調用於瘢痕疙瘩的晚期,併在其他方法無效時使用。
(4)激光治療  適用於沒有明顯功能障礙的扁平瘢痕,天花水痘、痤瘡愈合後遺留的散在大小不等、高低不平的凹陷性瘢痕。使用nd,yag或co2激光,使瘢痕組織汽化,以消除瘢痕和瘢痕上的皮膚色素異常。
(5)其他  如冷凍、蠟療、離子透入、超聲波等對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療作用,療效報告不一,缺乏大量病例對照和隨訪。
2.手術治療
(1)瘢痕切除後減張精細縫合  是治療瘢痕中常用的一種日臻完善的手術方法,多應用於面積較小的瘢痕。手術中通過充分降低切口的張力,精細操作,減少二次損傷,減低術後瘢痕增生的程度,臨床效果確定明顯。
(2)皮膚磨削術  是對皮膚表皮層和真皮淺層進行磨削以達到改善皮膚錶面不規則部分,使其變得光滑平整及顏色近似為目的的一種手術方法。適應於痤瘡、天花、水痘、帶狀皰疹濕疹、外傷、燒傷或手術後遺留的表淺瘢痕。必要時可與瘢痕手術切除同時進行,效果優於單純磨削術。
(3)瘢痕松解局部改形術  對具有張力的較小的條索狀、蹼狀瘢痕可將瘢痕切除,再用其周圍正常的皮膚組織形成皮瓣,交叉換位修複瘢痕部位的皮膚缺損。
(4)瘢痕切除游離植皮術  較大的增生性瘢痕可手術切除,再從身體正常部位切取游離皮片移植到瘢痕創面上,修複創面,恢復肌膚功能。但移植的皮膚顏色往往與周圍皮膚相差較大,加之術後容易發生攣縮,牽拉周圍組織器官變形或引發功能障礙是其缺點。
(5)瘢痕切除皮瓣移植術  由於皮瓣含有較多的皮下脂肪組織,除了可以用於修複瘢痕切除後的皮膚缺損外,還具有保護深層組織的作用。目前常用的擴張器技術也屬於皮瓣移植,通過在瘢痕周圍正常皮膚下麵埋置擴張器,經過幾個月的擴張,可以“長出”多餘的皮膚來修複瘢痕。

瘢痕預防

1.嚴格創口的無菌技術,盡可能地減少創口的第二次創傷,促使創口早期一期愈合,在無菌狀態下愈合的創口,可使瘢痕發生在最小的限度以內。
2.重視皮膚創口的縫合,創口邊緣應對合準確,必須在沒有張力的情況下進行縫合才能獲得較好效果,否則,即使創口順利愈合,以後仍會逐漸產生寬闊增厚的瘢痕組織。
3.重視皮膚手術切口的方向。皮膚手術切口要順著皮紋方向進行,應儘量避免關節和功能部位的直線切口。否則就會產生較重的瘢痕和不等程度的攣縮及功能障礙。
4.在處理深度燒傷時,要妥善處理創面,防止或有效地控制感染,促使創面早日愈合。在Ⅲ°燒傷創面上儘早進行皮膚移植。
5.在處理任何創傷的過程中,如能註意謹慎操作,避免造成不必要的手術創傷,徹底止血,應用精細的器械和材料,以及早期拆除縫線等環節,則創傷愈合後也往往較少地產生瘢痕組織。
6.特殊部位的創傷如肢体、指趾間、腋、頸部創口必須用油紗等敷料隔開以防粘連影響功能。