腦型瘧疾

腦型瘧疾概述

腦型瘧疾是一種常見而且嚴重的中樞神經系統感染,在發展中國家,腦型瘧疾是導致死亡和神經系統疾病的重要原因。同時,也發現其對於熱帶地區的旅游者的影響與日俱增。腦型瘧疾的早期發現同早期治療同等重要。

腦型瘧疾病因

腦型瘧疾是人類中樞神經系統中最常見、最嚴重的寄生蟲感染性疾病。腦型瘧疾也可通過蚊蟲叮咬以外的其他方式傳播,如輸血、污染的針頭或器官移植等方式傳播。間日瘧及卵形瘧可出現複發,並可引起腦型瘧的凶惡發作。

腦型瘧疾臨床表現

腦型瘧疾在惡性瘧中的發生率為2%左右。兒童與新進入流行區的非瘧區人群,由於免疫力低下或無免疫力,感染惡性瘧後,易發展為腦型。譫妄昏迷為主要癥狀,並常伴有劇烈頭痛、煩躁不安、抽搐等(抽搐在兒童病例尤為常見),少數患者可有精神錯亂、狂躁等。神經系統體徵中,以腦膜刺激徵失語癱瘓、反射亢進等為多見。多數患者伴有高熱,少數有過高熱(42℃)或體溫在常溫之下。腦脊液除壓力增高外,細胞計數與生化檢查大多正常;個別抽搐頻劇者,腦脊液中蛋白定性弱陽性,細胞數不多,約(10~20)×106/L,以淋巴細胞為主,但生化試驗仍正常。周圍血液塗片檢查大多易找到瘧原蟲,瘧原蟲>25萬/立方毫米者,易致昏迷。部分患者的外周血液塗片原蟲數量並不多,甚至不易找到,可能與原蟲積聚在毛細血管內發育有關。有1/3~2/3患者血白細胞總數增高,中性粒細胞亦偏高。

腦型瘧疾檢查

1.血象
紅細胞計數血紅蛋白在多次發作後下降,惡性瘧尤重;白細胞總數初發時可稍增,後正常或稍低,白細胞分類單核細胞常增多,並見吞噬有瘧色素顆粒。
2.瘧原蟲檢查
(1)血液塗片  外周血塗片是最敏感、特異性最高的檢驗方法。這種檢查方法是指顯微鏡對外周血塗片上的感染紅細胞進行計數。如果塗片在染色之前用酒精固定,那麼在完整的紅細胞內可見到瘧原蟲;用受感染的紅細胞的百分率來表示塗片的計數,以上所述為磨片法,較厚血塗片可直接染色,紅細胞被溶解,僅留下可見的瘧原蟲和白細胞核,這就是所謂的厚片法,用於與每200個或400個白細胞相伴的瘧原蟲數來表示其計數,薄片法易讀,厚片法較為敏感。
如果患者在感染瘧原蟲之前或感染同時曾進行抗瘧治療,那麼他的血塗片開始可能為陰性;如果臨床懷疑為瘧疾感染,血塗片檢查應反覆進行;有重症瘧疾癥狀和體徵的無獲得性免疫力的患者,如果在低倍鏡下發現其循環血中的白細胞質中出現瘧原蟲色素的碎塊,那麼該患者就應該確診為重症惡性瘧疾。
(2)骨髓塗片  染色檢查瘧原蟲,陽性率較血塗片高。
3.血清學檢查
抗瘧抗體一般在感染後2~3周出現,4~8周達高峰,以後逐漸下降。現已應用的有間接免疫熒光法,間接血凝與酶聯免疫吸附試驗等,陽性率可達90%,一般用於流行病學檢查。
最近出現了許多快速診斷瘧原蟲感染的方法,第一種是以吖啶橙熒光技術為基礎的,經改進並應用於臨床的定量裸衣(OBC)技術,最新的是浸潤片方法,這種方法是測定瘧原蟲乳酸脫氫酶,後一種方法可檢測瘧原蟲並分辨其種屬;而前一種方法對惡性瘧原蟲具有特異性,二者都不如厚片法敏感,但無疑這兩種方法會在瘧疾並不常見的歐美國家的實驗室中起一定的作用。
4.腦型瘧疾中腰穿的作用
由於腦型瘧疾患者(特別是兒童)顱內壓升高可帶來病理生理後果,在處理昏迷的瘧疾患者時,早期應考慮腰穿。對於任何有意識障礙的患者,腰穿對於排除細菌性腦膜炎是關鍵的。腰穿通常被認為是一種安全的檢查手段。
5.CT、MRI檢查
有助於鑒別診斷。

腦型瘧疾診斷

1.流行病學
有在瘧疾流行區居住或旅行史,近年有瘧疾發作史或近期曾接受過輸血的發熱患者。
2.癥狀體徵
多發生在流行期中,多起病急、高熱、寒戰、昏迷與抽搐等。
3.實驗室檢查
主要是查找瘧原蟲,通常找到即可確診。血塗片找瘧原蟲,應當在寒戰發作時採血,此時原蟲數量多,易找,需要時應多次重覆查找,並要做厚血塗片查找。
如臨床高度懷疑而血塗片多次陰性者,可做骨髓穿刺塗片查找瘧原蟲。
4.治療性診斷
臨床表現很像瘧疾,但經多次檢查未找到瘧原蟲者,可試用殺滅紅細胞內原蟲的藥物(如氯喹);發熱控制者,可能為瘧疾。對曾在瘧疾流行區居住過、有意識障礙或癲癇發作的患者,都應懷疑為腦型瘧疾(不管他們是否預防性的服用過抗瘧藥物)。如果一個重症患者被高度懷疑為瘧疾而第一次塗片是陰性,也鬚根據經驗進行抗瘧疾的診斷性治療。

腦型瘧疾治療

1.基礎治療
如果臨床確診或高度懷疑為瘧疾,在檢查呼吸道和稱體重後,應開始抗瘧疾治療。如果存在或不能排除低血糖,應按低血糖治療,同時監測血糖,及時發現和糾正低血糖;如果存在呼吸窘迫或低血氧,應給予吸氧;如果脫水應及時補液。確診或高度懷疑為重症瘧疾,應將患者轉入ICU。
(1)發作期及退熱後24小時應卧床休息。
(2)要註意水分的補給,對食欲不佳者給予流質或半流質飲食,至恢復期給予高蛋白飲食;吐瀉不能進食者,則適當補液;有貧血者可輔以鐵劑
(3)寒戰時應註意保暖,大汗應及時用乾毛巾或溫濕毛巾擦乾,並隨時更換有汗濕的衣被以免受涼;高熱時採用物理降溫,過高熱患者因高熱難忍可藥物降溫;超高熱患者應用腎上腺皮質激素;用抗瘧藥加對乙酰氨基酚布洛芬等解熱鎮痛藥治療加快退熱速度。凶險發熱者,應嚴密觀察病情,及時發現生命體徵的變化,詳細記錄出入量,做好基礎護理。
(4)做好隔離,患者所用的註射器要洗凈消毒。
2.病原治療
(1)控制發作 氯喹(磷酸氯喹)、阿莫地喹(鹽酸氨酚喹啉)、哌喹及哌喹(磷酸哌喹)、奎寧(硫酸奎寧)、氟喹(鹽酸甲氟喹)、硝喹、青蒿素。其他新藥:磷酸咯啶、咯萘啶(磷酸咯萘啶)、丫索啶。
(2)惡性瘧原蟲的抗藥性 凡氯喹總量分3天服未能消除無性生殖原蟲或1個月內再燃者,稱為抗藥性。對有抗藥性者應選用甲氯喹、青蒿素或聯合用藥。
(3)防止複發和傳播 磷酸伯氨喹啉,能殺滅紅細胞外原蟲,故可防止複發和傳播。惡性瘧疾為防止傳播也可服伯喹。本品過量或紅細胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)易導致溶血反應。伯喹可與控制發作的藥物同時服用。
3.凶險發作的搶救原則
(1)迅速殺滅瘧原蟲無性體。
(2)改善微循環,防止毛細血管內皮細胞崩裂。
(3)維持水電平衡。
(4)對症處理:腦型瘧疾常出現腦水腫與昏迷,應及時給予脫水治療。應用低分子右旋糖酐改善微血管堵塞;加用血管擴張劑己酮可可鹼提高腦型瘧疾患者的療效。
4.快速高效抗瘧藥
(1)青蒿素註射液。 
(2)咯萘啶(磷酸咯萘啶)註射液。
(3)氯喹(磷酸氯喹)註射液。
(4)奎寧(二鹽酸奎寧)註射液。
5.其他治療
(1)循環功能障礙者,按感染性休克處理,給予皮質激素、莨菪類藥、肝素等右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)。
(2)高熱驚厥者,給予物理、藥物降溫及鎮靜止驚。
(3)腦水腫者應脫水,心衰肺水腫者應強心利尿,呼衰者應用呼吸興奮藥,或人工呼吸器,腎衰重者可做血液透析
(4)黑尿熱者,則首先停用奎寧及伯喹,繼之給予激素、鹼化尿液、利尿等。