原發性孔源性視網膜脫離

原發性孔源性視網膜脫離概述

原發性孔源性視網膜脫離(RRD)是指因為視網膜裂孔導致神經上皮和色素上皮的分離,是視網膜脫離最常見原因,為臨床常見病。患者男性多於女性約為3∶2,多數為30歲以上成年人,10歲以下的兒童少見,左右眼之間差異,雙眼發病率約為患者總數的15%。好發於近視眼。特別是高度近視

原發性孔源性視網膜脫離病因

孔源性視網膜脫離是視網膜變性玻璃體變性兩個因素綜合作用的結果,原發性脫離必須具有這兩個前提條件。由於視網膜構造複雜,血供獨特,易於因種種原因引起變性。周邊部與黃斑部為變性好發部位。視網膜變性是視網膜裂孔形成的基礎。

原發性孔源性視網膜脫離臨床表現

癥狀及視功能檢查所見:
1.中心視力損害
因視網膜脫離的部位及範圍而異。後極部脫離時視力突然顯著下降,周邊部脫離初時對中心視力無影響或影響甚小。只有脫離範圍擴展到後極部時,才出現中心視力障礙。
2.變視症
發生於或周邊部脫離波及後極部而發生淺脫離時,除中心視力下降外,還有視物變形、變小等癥狀。
3.飛蚊症
見於多種原因引起的玻璃體混濁。當飛蚊症突然加重時,應註意是否為視網膜脫離的前驅癥狀。
4.閃光幻覺
閃光幻覺是視網膜脫離最重要的癥狀,可為脫離的先兆,玻璃體變性與視網膜有病理性粘連者,在眼球轉動玻璃體牽引激惹視細胞而產生閃光感。如閃光感持續存在並固定於視野中的某一部位時,應警惕視網膜脫離於近期內發生。閃光感也可出現於已有視網膜脫離的患者,是由液化了的玻璃體自裂孔進入神經上皮層下刺激視網膜細胞所引起。
5.視野改變
周邊部視網膜脫離,患者可以感到病變對側相應部位的陰影或視野缺損,但顳側視網膜脫離時,其鼻側視野缺損恰好在雙眼視野範圍內,有時不為患者所覺察,在視野檢查時始被髮現。
視網膜脫離是神經上皮層的脫離,因營養供應問題視細胞首先損害,視細胞損害,首先影響藍色覺。正常眼的藍色視野大於紅色視野,在視網膜脫離眼用白、藍、紅三種視標檢查視野,脫離相應區不僅有形視野缺損,還以發現藍色、紅色視野交叉。
6.眼壓
早期脫離面積不大者,眼壓正常或偏低,隨脫離範圍擴大而下降,超過一個象限者,眼壓顯著降低,甚至不能用眼壓計測到。眼壓之所以下降,可能與視網膜脫離眼的流體動力學有關。眼球後部存在著經後房、玻璃體、視網膜裂也至神經上皮層下間隙、經色素上皮轉運、再由脈絡膜血管系統排出眼外的房水的錯向流動。

原發性孔源性視網膜脫離檢查

1.裂隙燈顯微鏡檢查
眼球前節一般正常。前房可以略深。脫離日久者,引起葡萄膜輕微的炎症反應,房水Tyndall現象弱陽性,角膜後有棕色點狀沉著物。玻璃體混濁和液化,在原發性脫離眼必然存在。此種改變在裂隙類顯微鏡光切麵下更為清楚。玻璃體的各種病變在直接檢眼鏡下亦能見到。但不如裂隙燈顯微鏡檢查清晰、層次分明而有立體感。
2.檢眼鏡檢查
直接檢眼鏡下,視網膜脫離而呈波浪狀、隆起,隨眼球轉動而波狀飄動。新鮮的脫離神經上皮層及其下積液透明,可透見色素上皮層下黃紅色或淡紅色脈絡膜色澤,但看不清脈絡膜紋理。爬行起伏於脫離面的視網膜血管成遮光體,呈暗紅色線條,不易分清動靜脈,有時還能見到與視網膜血管一致的血管投影。裂孔往往見於視網膜脫離處,1個至數個不等。視網膜顳上方赤道區是是裂孔的好發部位,但因重力關係,積液下沉。裂孔處反而呈淺脫離或不見脫離。
周邊部視網膜裂孔需要使用雙目間接檢眼鏡檢查,必要時還需加用鞏膜壓迫器。亦可在裂隙燈顯微鏡下用三面鏡檢查及加用鞏膜壓迫器以檢查鋸齒緣附近及睫狀體平坦部裂孔或視網膜與玻璃體基底部的一些變性改變。
位於眼底70°範圍以內的裂孔比70°以外周邊部的裂孔易於發現;大裂孔也比小裂孔易於發現。小裂孔常在視網膜血管附近,與出血斑容易混淆,需反覆多次仔細觀察才能鑒別。
鋸齒緣離斷是一種特殊類型的孔源性視網膜脫離,表現為視網膜在鋸齒緣(玻璃體基底部)及其附近分離,造成視網膜脫離,它是各種裂孔中面積最大的裂孔,多位於顳下象限,截離線與角膜緣平行,占一個象限或半周,甚至全周截離。所以特名為離斷的理。此種巨大裂孔無前緣,後緣視網膜收縮卷曲為灰白色弧形,與暗紅色無視網膜處呈鮮明對比。鋸齒緣截離多見於年青人,多數有眼球鈍性外傷史。亦可繼發於視網膜劈裂症
3.眼科B超檢查
可以發現各種類型的視網膜脫離,最為敏感,尤其是周邊部,合併玻璃體混濁眼底無法窺入的視網膜脫離。也可以用於不同類型視網膜脫離的鑒別。
4.OCT
可以發現黃斑裂孔性視網膜脫離,以及視網膜脫離所致的黃斑水腫,脫離以及黃斑錶面的前膜等。

原發性孔源性視網膜脫離診斷

視網膜裂孔分以下幾類
1.馬蹄孔
系玻璃體視網膜牽拉所形成,常發生於格子樣變性區,也可發生於非格子樣變性區。
2.圓孔
呈圓形,可以在格子樣變性區內因視網膜萎縮形成。
3.黃斑裂孔
特發性黃斑裂孔、外傷性黃斑裂孔或近視眼黃斑裂孔。
4.巨大裂孔
超過90°的裂孔稱為巨大裂孔,常見於外傷。
5.鋸齒緣截離
鋸齒緣裂孔,它與巨大裂孔的區別:1)通常小於90°;2)裂孔後緣無捲邊。

原發性孔源性視網膜脫離鑒別診斷

原發性孔源性視網膜脫離首先要同牽拉性視網膜脫離和滲出性視網膜脫離鑒別,然後在同以下疾病相鑒別:
1.視網膜劈裂症
變性性視網膜劈裂症多位於下方周邊眼底,呈半球形隆起,由囊樣變性融和發展而成。內壁菲薄透明。外壁緣附近可以色素沉著。如果其內外壁均有破裂,成為真性裂孔而發生裂孔性視網膜脫離。先天性視網膜劈裂症多發現於學齡兒童。有家族史,視網膜血管常伴有白鞘。病變位於眼底下方或顳下方,雙眼對稱。如內壁破裂而成大裂孔,與鋸齒緣截離相似。但其前緣不到鋸齒緣。
2.中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(簡稱“中漿”)
“中漿”本身也是黃斑部或其附近的神經上皮層淺脫離。是可以自行消退的自限性疾病。與原發性視網膜脫離不同。視網膜脫離侵入共同斑部出現視物變形與小視症,與“中漿”癥狀相同。應散瞳檢查周邊部。
3.葡萄膜滲漏
常伴有視網膜脫離,半球形隆起,易於隨體位改變而移動,無裂孔。

原發性孔源性視網膜脫離治療

原發性孔源性視網膜脫離以手術為主要手段。手術原則為封閉視網膜裂孔,一旦視網膜裂孔封閉,其下液體會逐漸吸收。同時緩解玻璃體對視網膜的牽拉。目前常用的手術方法有鞏膜外加壓術,玻璃體切割術和玻璃體腔註氣裂孔封閉術。同時輔以冷凍,激光或者電凝封閉裂孔邊緣。

原發性孔源性視網膜脫離預防

原發性孔源性視網膜脫離雙眼發病率約15%,所以在一眼已發生脫離時,另眼必須充分散瞳檢查眼底,如果發現有視網膜變性、裂孔,已發現有淺脫離者,就要及時採取手術以防止脫離繼續擴展。
對一些高危的變性區如格字樣變性,霜樣變性和明確的視網膜裂孔,要及時進行激光光凝治療。對高度近視新發的玻璃體混濁和閃光感時,要散瞳檢查眼底,除外視網膜牽拉裂孔的可能。對外傷尤其是高度近視外傷眼要詳細檢查眼底並註意複查,防治裂孔遺漏,造成視網膜脫離。
對老年性玻璃體突發出血的患者要考慮到玻璃體牽拉視網膜裂孔的可能,行B超檢查,避免因為視網膜脫離漏診貽誤手術時機。