胎盤早剝

胎盤早剝概述

妊娠20周後或分娩期,正常位置的胎盤胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝。輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血,出血量一般較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯,貧血體徵不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤後積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。

胎盤早剝病因

1.血管病變
胎盤早剝孕婦併發妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病,尤其已有全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化,引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血,血液流至底蛻膜層形成血腫,導致胎盤自子宮壁剝離。
2.機械性因素
外傷(特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等)、胎位異常行外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降,均可能促使胎盤早剝。此外,雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多於破膜時羊水流出過快,使子宮內壓驟然降低,子宮突然收縮,也可導致胎盤自子宮壁剝離。
3.子宮靜脈壓突然升高
妊娠晚期或臨產後,孕產婦長時間仰卧位時,可發生仰卧位低血壓綜合徵。此時由於巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈,回心血量減少,血壓下降,而子宮靜脈卻瘀血,靜脈壓升高,導致蛻膜靜脈床淤血或破裂,導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。
4.吸煙
近10年的研究證實了吸煙與胎盤早剝的相關性,有報道吸煙使胎盤早剝發生危險增加90%,並隨著每天吸煙數量的增加胎盤早剝發生的危險性也增加。吸煙使血管發生退行性變而增加了毛細血管的脆性,並且尼古丁對血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結合蛋白濃度升高均可導致血管痙攣缺血,從而誘發胎盤早剝。
5.胎膜早破
國內外很多研究報道了胎膜早破與胎盤早剝的相關性。胎膜早破孕婦發生胎盤早剝的危險性較無胎膜早破者增加3倍,其發生的機制不明確,可能與胎膜早破後伴發絨毛膜羊膜炎有關。
6.濫用可卡因
有報道指出,在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦,其中8例死胎是由於胎盤早剝引起的。另有報道112例孕婦在孕期濫用可卡因,結果發生胎盤早剝者占13%。
7.孕婦年齡及產次
孕婦年齡與胎盤早剝發生有關,但有學者報道產次比年齡更傾向於與胎盤早剝有關。隨著產次的增加,發生胎盤早剝的危險性呈幾何級數增加。[1]

胎盤早剝臨床表現

1.輕型胎盤早剝
以外出血為主,胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3,多見於分娩期。主要癥狀為陰道流血,出血量一般較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯,貧血體徵不顯著。若發生於分娩期則產程進展較快。腹部檢查:子宮軟,宮縮有間歇,子宮大小與妊娠周數相符,胎位清楚,胎心率多正常,若出血量多則胎心率可有改變,壓痛不明顯或僅有輕度局部(胎盤早剝處)壓痛。產後檢查胎盤,可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時癥狀與體徵均不明顯,只在產後檢查胎盤時,胎盤母體面有凝血塊及壓跡,才發現胎盤早剝。
2.重型胎盤早剝
內出血為主,胎盤剝離面超過胎盤的1/3,同時有較大的胎盤後血腫,多見於重度妊高徵。主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤後積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現噁心、嘔吐,以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克徵象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血,貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查:觸診子宮硬如板狀,有壓痛,尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著於子宮後壁,則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數大,且隨胎盤後血腫的不斷增大,宮底隨之升高,壓痛也更明顯。偶見宮縮,子宮處於高張狀態,間歇期不能很好放鬆,因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上,胎兒多因嚴重缺氧而死亡,故重型患者的胎心多已消失。[2]

胎盤早剝檢查

1.B型超聲檢查
對可疑及輕型患者行B型超聲檢查,可確定有無胎盤早剝及估計剝離面大小。若有胎盤後血腫,超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區,界限不太清楚。對可疑及輕型有較大幫助。重型患者的B超聲像圖則更加明顯,除胎盤與宮壁間的液性暗區外,還可見到暗區內有時出現光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(有無胎動及胎心搏動)。
2.實驗室檢查
主要瞭解患者貧血程度及凝血功能。血常規檢查瞭解患者貧血程度;尿常規瞭解腎功能情況及尿蛋白情況。重型胎盤早剝可能併發DIC,應進行有關實驗室檢查,包括DIC的篩選試驗(如血小板計數凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗)以及纖溶確診試驗(如Fi試驗即FDP免疫試驗、凝血酶時間及優球蛋白溶解時間等)。
3.產檢

胎盤早剝診斷

診斷主要根據病史、臨床癥狀及本徵。輕型胎盤早剝由於癥狀與體徵不夠典型,診斷往往有一定困難,應仔細觀察與分析,並借B型超聲檢查來確定。重型胎盤早剝的癥狀與體徵比較典型,診斷多無困難。確診重型胎盤早剝的同時,尚應判斷其嚴重程度,必要時進行上述的實驗室檢查,確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭等併發症,以便制定合理的處理方案。

胎盤早剝鑒別診斷

1.前置胎盤
輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血,體徵不明顯,行B型超聲檢查確定胎盤下緣,即可確診。子宮後壁的胎盤早剝,腹部體徵不明顯,不易與前置胎盤區別,B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現極典型,不難與前置胎盤相鑒別。
2.先兆子宮破裂
常發生於分娩過程中,出現強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫徵象等。以上臨床表現與重型胎盤早剝較難區別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史,檢查可發現子宮病理縮復環,導尿有肉眼血尿等,而胎盤早剝常是重度妊高徵患者,檢查子宮呈板樣硬。[3]

胎盤早剝治療

1.糾正休克
患者入院時,情況危重、處於休克狀態者,應積極補充血容量,糾正休克,儘快改善患者狀況。輸血必須及時,儘量輸新鮮血,既能補充血容量,又可補充凝血因子。
2.及時終止妊娠
胎盤早剝危及母兒的生命安全,母兒的預後與處理是否及時有密切關係。胎兒未娩出前,胎盤可能繼續剝離,難以控制出血,持續時間越長,病情越嚴重,併發凝血功能障礙等合併症的可能性也越大。因此,一旦確診,必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據胎次、早剝的嚴重程度,胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定。
(1)經陰道分娩  經產婦一般情況較好,出血以顯性為主,宮口已開大,估計短時間內能迅速分娩者,可經陰道分娩,先行破膜,使羊水緩慢流出,縮減子宮容積,必要時配合靜脈滴註催產素縮短產程。分娩過程中,密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。
(2)剖宮產  重型胎盤早剝,特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型,但有胎兒窘迫徵象,需搶救胎兒者;重型胎盤早剝,胎兒已死,產婦病情嚴重凝血功能障礙,多臟器功能不全。術中取出胎兒、胎盤後,應及時行宮體肌註宮縮劑、按摩子宮,一般均可使子宮收縮良好,控制出血。若發現為子宮胎盤卒中,同樣經註射宮縮劑及按摩等積極處理後,宮縮多可好轉,出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮,出血多且血液不凝,出血不能控制時,則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術
3.防止產後出血
胎盤早剝患者容易發生產後出血,故在分娩後應及時應用子宮收縮劑如催產素、麥角新鹼等,並按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血,子宮收縮不佳時,須及時作子宮切除術。若大量出血且無凝血塊,應考慮為凝血功能障礙,並按凝血功能障礙處理。
(1)輸新鮮血  及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時,血小板功能即受破壞,效果差。
(2)輸纖維蛋白原  若血纖維蛋白原低,同時伴有活動出血,且血不凝,經輸入新鮮血等效果不佳時,可靜脈滴註纖維蛋白原。通常給予3~6g纖維蛋白原即可收到較好效果。
(3)輸新鮮血漿  新鮮冰凍血漿療效僅次於新鮮血,儘管缺少紅細胞,但含有凝血因子,一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g,且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。
(4)肝素  適用於DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續進入血內。對於處於凝血障礙的活動性出血階段,應用肝素可加重出血,故一般不主張應用肝素治療。
(5)抗纖溶劑  6-氨基已酸等能抑制纖溶系統的活動,若仍有進行性血管內凝血時,用此類藥物可加重血管內凝血,故不宜使用。若病因已去除,DIC處於纖溶亢進階段,出血不止時則可應用。
4.預防腎功能衰竭
在處理過程中,應隨時註意尿量,若每小時尿量少於30mL,應及時補充血容量;少於17mL或無尿時,應考慮有腎功能衰竭的可能,可用20%甘露醇快速靜脈滴註,或速尿靜脈推註,必要時可重覆使用,一般多能於1~2日內恢復。經處理尿量在短期內不見增加,血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高,CO2結合力下降,提示腎功能衰竭情況嚴重,出現尿毒症,此時應進行透析療法,以搶救產婦生命。

胎盤早剝預後

胎盤早剝的預後與胎盤早剝的類型、是否有妊娠期高血壓疾病有關。引產早期發現,正確處理與預後有關。

胎盤早剝預防

1.妊娠中晚期容易發生妊娠高血壓綜合症,孕婦一旦出現高血壓、水腫和蛋白尿癥狀,應積極去醫院及早治療。
2.孕期行走要小心,特別是上下階梯時,不要去擁擠場合,避免坐公交車,也不要開車,以免摔倒或使腹部受到撞擊和擠壓。
3.產前檢查可及早發現異常,處理羊水過多或雙胎分娩時。避免宮腔內壓驟然降低。如果出現胎盤早剝,通過超聲波檢查可早期發現,儘快採取相應對策。
4.在妊娠過程中特別是妊娠晚期,避免仰卧位及腹部外傷;出現突發性腹痛和陰道流血應馬上就診。一旦確定胎盤早剝應迅速終止妊娠,爭取在胎盤早剝6小時內結束分娩。
參考文獻:
1.Tikkanen M,Surcel HM,Bloigu A,Nuutila M,Ylikorkala O,Hiilesmaa V,Paavonen J.Self-reportedsmoking habits and serum cotinine levels in women with placental abruption:Acta ObstetGynecol Scand,2010:89(12):1538-44.
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3.Pariente G,Wiznitzer A,Sergienko R,Mazor M,Holcberg G,Sheiner E.Placentalabruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes:J Matern FetalNeonatal Med,2011:24(5):698-702.