中性粒細胞減少症

中性粒細胞減少症概述

中性粒細胞減少症是由於周圍血中粒細胞的絕對值減少而出現的一組綜合徵。中性粒細胞的絕對值隨年齡而異,在足月新生兒為8×109/L,早產兒為6×109/L,生後1~2月低限為2.5×109/L,至1周歲其正常低限為1.5×109/L,此數值直至成人期皆作為正常的低限。成人及兒童的絕對值低於1.5×109/L,生後2周至1周歲嬰兒的絕對值低於1×109/L時,即可診斷為中性粒細胞減少症

中性粒細胞減少症病因

引起中性粒細胞減少的原因很多。分類方法不一,可分為先天性或後天獲得性,也可根據粒細胞生成減少、無效增殖、破壞過多、複合原因及假性粒細胞減少等而分成五大類:
(一)粒細胞生成減少或成熟停滯
1.藥物直接作用在骨髓
常見的有甲氨蝶呤、6—巰基嘌呤、烷化劑環磷酰胺等。抗生素中以氯黴素導致的粒細胞減少最多見。
2.放射性物質的作用
對脊椎、骨盆和胸骨等部位進行放射治療,可影響骨髓造血功能而致粒細胞減少。
3.遺傳性粒細胞減少症
又名嬰兒致死性粒細胞減少症,是一種少見的粒細胞減少症,為常染色體隱性遺傳
4.網狀組織發育不全伴有先天性白細胞缺乏症
本病極罕見。病兒初生後即發病,胸腺、全身淋巴結、扁桃體、腸集合淋巴結皆不發育或發育不良,周圍血中淋巴細胞極度減少,細胞免疫低下,血漿γ球蛋白減低。此症系由於造血乾細胞發育中的缺陷所致。粒細胞增生低下,骨髓中缺乏原始粒細胞,單核細胞也缺如,紅細胞系統和巨核細胞系統正常。常在嬰兒期死於嚴重的細菌或病毒感染
5.中性粒細胞減少伴有免疫球蛋白異常血症
約半數患兒有家族史,為性聯遺傳。預後不良,多於生後數年內死亡。
6.家族性良性慢性中性粒細胞減少症
為常染色體顯性或隱性遺傳,多見於非洲及猶太家族。預後良好。
7.家族性嚴重性粒細胞減少症
本症可能為常染色體隱性或顯性遺傳。
8.周期性粒細胞減少症
本分患兒為常染色體顯性遺傳,多於嬰兒或兒童期發病。發作呈周期性,間隔為15~35天,大多為19~21天。隨著年齡的增長,發作逐漸減輕,有的可於5~10年後恢復正常。約35%~50%的患兒做脾切除後有所改善。
(二)粒細胞無效增生
粒細胞無效增生為骨髓內粒細胞增生活躍,但未至成熟期即大量破壞,如葉酸或維生素B12缺乏所致的巨幼紅細胞貧血,多同時有粒細胞壽命縮短。
(三)粒細胞破壞增加
1.免疫性粒細胞減少症
(1)新生兒同族免疫性粒細胞減少症  出生後即出現中度或重度粒細胞減少,
持續數周。其發生機製為母親與胎兒粒細胞型不合,在妊娠最後3個月或產程中,具有特異抗原的粒細胞進入母親血循環,刺激母體產生抗胎兒粒細胞的IgG抗體,此抗體進入胎兒血循環,使胎兒中性粒細胞凝集和破壞。
(2)藥物免疫反應性粒細胞減少症  藥物作為一種半抗原,在特異體質患兒體內引起的第Ⅱ型變態反應—細胞溶解反應。氨基比林是這種反應的代表,類似藥物還有保泰松、磺胺類、汞製劑和氯普嗎嗪等。
(3)自身免疫性疾病  如結締組織病傳染性單核細胞增多症、血管性免疫母細胞淋巴結病、多次輸血後和慢性活動性肝炎等皆可出現粒細胞減少。
(4)免疫缺陷病伴粒細胞減少症
2.粒細胞壽命縮短
(1)兒童慢性良性中性粒細胞減少症  是一種非家族性、預後較好的粒細胞減少症,發病年齡多在生後6~20個月,男性多於女性。
(2)感染所致的粒細胞減少症  多種病毒或立克次體感染可發生白細胞或粒細胞減少,例如病毒性肝炎和傳染性單核細胞增多症,在起病的24~48小時內出現粒細胞減少,大約持續3~5天。其他感染如麻疹風疹流行性感冒脊髓灰質炎水痘斑疹傷寒等,也常伴粒細胞減少。一些細菌或原蟲感染如布魯氏菌病、傷寒瘧疾黑熱病等都可出現粒細胞減少。
(3)繼發性脾性粒細胞減少症  主要見於肝硬變併發充血性脾腫大、淋巴瘤、黑熱病、瘧疾和高雪氏病等,多有全血細胞減少。
(4)粒細胞被吞噬  見於網狀內皮系統惡性增生性疾病,如惡性組織細胞增生症(惡網)、惡性淋巴瘤等。
(四)多種因素引起的粒細胞減少症
某些藥物如消炎痛可使骨髓抑制,又可使粒細胞破壞增加。惡性淋巴瘤晚期骨髓轉移引起粒細胞生成減少,又因脾腫大、脾功能亢進使粒細胞破壞過多。
(五)假性粒細胞減少症
假性粒細胞減少症為粒細胞分佈異常所致,患者周圍血中粒細胞波動範圍較大,變化很快,無原發病亦無反覆感染者可統稱為良性粒細胞減少症,包括家族性、先天性和假性粒細胞減少症在內。呈間歇發作,粒細胞中度減少,過程良好。當血流速度減慢時,粒細胞易於附著在小血管壁上,致邊緣池中的粒細胞增多。

中性粒細胞減少症臨床表現

周圍血液白細胞計數低於4.0×109/L(4000/mm3)稱為白細胞減少症,最常見是由中性粒細胞減少所致。中性粒細胞絕對計數低於(1.8~2.0)×109/L(1800~2000/mm3)稱為粒細胞減少症;低於(0.5~1.0)×109/L(500~1000/mm3)稱為粒細胞缺乏症,常伴有嚴重的難以控制的感染。起病可急可緩。患者發生感染的危險性與中性粒細胞計數減少的時間和減少的速率直接相關。
1.粒細胞中度減少
病程常短暫呈自限性,起病緩者常呈慢性經過,呈間歇發作,由於機體有代償功能,有些患者可不發生感染。無明顯臨床癥狀或有頭昏、乏力低熱、咽喉炎納差、體力減退等非特異性表現。
2.中性粒細胞明顯減少
多低至1.0×109/L以下,甚至完全缺如時與一般的白細胞減少表現完全不同。患者可突然畏寒、高熱、出汗、周身不適。幾乎都在2~3天內發生嚴重感染。其血象特點是中性粒細胞多在1.0×109/L以上,並有單核細胞代償性增加,但發生感染時單核細胞無論在趨化性或吞噬殺菌作用都比粒細胞緩慢,故對嚴重的化膿感染很難起到應有的保護作用。多併發肺部、泌尿道、皮膚、口腔黏膜和皮膚等部位的嚴重感染或敗血症,以金黃色葡萄球菌、大腸埃希桿菌和銅綠假單胞菌為最常見。黏膜可有壞死性潰瘍。
3.由於介導炎症反應的粒細胞缺乏
感染時的體徵和癥狀通常不明顯;如嚴重的肺炎在胸片上僅見輕微浸潤,亦無膿痰;嚴重的皮膚感染不致形成癤腫腎盂腎炎不見膿尿等。感染容易迅速播散,進展為膿毒血症。病死率甚高。急性發病者常可找到病因,如氨基比林類藥物或放射性損傷等。停用藥物經搶救治療,體溫恢復正常,外周血白細胞數回升,表示病情好轉。如不及時控制感染,可致死亡。

中性粒細胞減少症檢查

1.血象
紅細胞、血紅蛋白、血小板大致正常。白細胞總數及中性粒細胞百分比均下降(小數類型白細胞總數正常),ANC(白細胞總數×中性粒細胞質百分數)低於正常水平。白細胞分類可有單核細胞、嗜酸細胞、淋巴細胞輕度增多。
2.骨髓象
一般紅細胞系、巨核系無明顯改變。骨髓乾細胞體外培養發現粒系集落數目減少、集落/叢比值<1,提示粒系增生不良,在培養體系中分別加入患者血清和不加患者血清,兩組對比觀察集落數目及分化程度,有助瞭解患者血清中是否存在抑制粒系增殖分化及成熟的因素。本病為假性粒細胞減少,可見骨髓粒系增生及細胞構成基本正常。
3.粒細胞儲備的檢查
皮下註射1‰腎上腺素0.1ml,於註射前及註射後5,10,15,30分鐘分別做計數及分類,若註射後粒細胞升至正常,說明粒細胞減少是由於附著在血管壁上的粒細胞增多;或由於脾臟增大,用藥後脾臟收縮而致粒細胞上升。
4.檢查破壞粒細胞的因素
如懷疑為結締組織病或由於免疫所致,則應測抗核抗體,尋找狼瘡細胞,做白細胞凝集試驗、白細胞抗人球蛋白消耗試驗、血溶菌霉及溶菌酶指數等。但需註意有假陽性出現。
5.運動試驗
如果運動前檢查粒細胞減少,運動後增至正常,說明附著在血管壁上的中性粒細胞增多,為假性中性粒細胞減少。
6.X線胸片檢查、B超檢查
合併感染時,根據臨床表現選擇X線胸片檢查、B超檢查等。

中性粒細胞減少症診斷

應根據病史和家族史,特別是感染服藥情況,明確有無家族性或先天性因素。兒童時期粒細胞絕對值低於1.5×109/L,嬰兒時期低於1.0×109/L時即可作出診斷。必要時可根據病情做運動試驗、腎上腺素試驗和檢查破壞粒細胞的因素。

中性粒細胞減少症治療

治療原則是針對其病因治療原發病,防止繼發感染,適當輸新鮮血。
1.去除病因
治療原發病。如系藥物等引起的粒細胞減少,應立即停藥,停止接觸放射線或其他化學毒物。由脾功能亢進引起的,易反覆發生嚴重感染,可做脾切除術。
2.防止繼發感染
發熱的患者,切忌濫用抗生素,因不恰當的治療可造成耐藥現象和菌群紊亂。當發生高熱及推測有感染可能時,應立即入院治療。一旦發生感染應儘快應用廣譜殺菌性抗生素。如頭孢菌素類,尤其是第二代和第三代頭孢菌素。若粒細胞數低於0.5×109/L以下,應嚴格地隔離,病室內定期紫外線照射,註意患兒口腔清潔。粒細胞數低於0.2×109/L以下,要防止腸道感染,一切食物及用具都應消毒。對有發熱的患者,要積極尋找感染病竈,選用適當的抗生素,盡可能選用殺菌類抗生素。
3.輸血
粒細胞急劇下降者,可輸新鮮血或輸分離的白細胞,以協助機體控制感染,但效果不肯定。