亞急性聯合變性

亞急性聯合變性概述

亞急性聯合變性是由於某種生血因子和維生素B12缺乏引起的脊髓後、側索的神經變性疾病,有時亦累及周圍神經。臨床上以錐體束損害及深感覺障礙為主要表現,常與惡性貧血一起伴發。

亞急性聯合變性病因

近年研究提示脊髓亞急性聯合變性有自身的免疫學發病基礎,自身遺傳素質可能起重要的作用,自身免疫功能紊亂,可產生胃壁細胞抗體或內因子抗體,胃黏膜淋巴細胞浸潤,影響胃的泌酸功能和內因子的分泌,在自身免疫萎縮性胃炎患者中,抗IF免疫球蛋白可能與維生素B12的選擇性吸收障礙關係密切,消化道疾病,胃腸道切除術後均可直接影響維生素B12的吸收而導致維生素B12缺乏,有資料表明部分胃切除患者15%有顯著的血清維生素B12含量下降,先天性內因子缺乏或轉運鈷胺素代謝紊亂,均可影響維生素B12的代謝過程,亦有報道母乳喂養的嬰兒,由於母親攝入維生素B12過少而致嬰兒發病。

亞急性聯合變性臨床表現

男女均可累及。一般中年後起病(40~60歲)。病情逐漸加重。主要是脊髓後索、皮質脊髓束和周圍神經損害的表現,也可有視神經損害。可有精神癥狀和腦部癥狀,但較少。
最常首先出現的癥狀為全身乏力和對稱性肢体遠端的麻刺、燒灼、發冷等感覺異常,尤以下肢為甚。感覺異常可向上伸展到軀幹,在胸腹部產生束帶狀感覺。脊髓側索變性時出現兩下肢無力或癱瘓,肌張力增高,腱反射亢進和錐體束徵陽性。後索變性時,下肢震動覺和位置覺等深感覺減退。因深感覺障礙產生不同程度的下肢共濟失調,肢体動作笨拙,步態不穩,容易跌倒,閉目或在黑暗行走時更為明顯,肌張力和腱反射減退或消失。晚期有括約肌癥狀。周圍神經變性時,產生手套或襪子樣分佈的淺感覺減退或消失,腓腸肌壓痛和肢端無力等。臨床體徵的輕重程度根據病變對周圍神經、後索及錐體束影響的相對嚴重度而定。
腦神經中除了視神經病變所表現的暗點、視力減退或失明外,一般不受影響。約5%患者有視神經損害。
少數患者出現猜疑、妄想、躁狂,後期有嗜睡、譫妄痴獃、Korsakoff綜合徵,或嚴重情緒低落,甚至出現抑鬱等精神癥狀。
部分患者有胃酸缺乏。一部分患者有輕度或嚴重的貧血,偶爾周圍血象正常,但骨髓中有惡性貧血的表現。可有輕微的舌炎,心慌、頭昏、雙下肢乏力和輕度水腫。有胃腸道疾病伴發時,有食欲減退、便秘腹瀉等。
早期進行治療者,神經癥狀大多恢復。肢体癱瘓已逾兩年以上者療效較差。

亞急性聯合變性檢查

1.血象和骨髓象
貧血大多較嚴重,屬大細胞正色素性貧血。MCV增高,MCHC正常,中性粒細胞分葉核過多,骨髓紅細胞增生顯著,有巨幼紅細胞,粒:紅比例降至1:1。血象和骨髓象均提示巨幼細胞性貧血
2.胃液分析
進行快速組胺試驗,做胃液分析可發現抗組胺胃酸缺乏。抗體測定部分患者血中可檢測到抗胃壁細胞抗體或IF抗體。
3.Schiling試驗
口服放射性核素57Co標記的維生素B12,測定其在尿、便中的含量,對確定維生素B12缺乏的原因很有意義,是較為敏感的檢測方法。正常人吸收量為62%~82%,尿排量為7%~10%。
4.血清維生素B12測定
正常含量為140~900ng/L。當低於100ng/L時,有診斷意義。
5.尿基丙二酸測定
由於維生素B12缺乏,甲基丙二酰CoA不能轉化為琥珀酰CoA,患者尿中甲基丙二酸含量增高,故測定尿中甲基丙二酸,可進一步支持該病診斷。目前尚缺乏簡便準確的測定方法。
6.腦脊液檢查無異常。
(1)脊髓CT、MRI檢查  損害區域可顯示髓鞘腫脹,斷裂而脫失徵候。
(2)肌肉活檢  可發現軸突終末前部及終板有異常。

亞急性聯合變性診斷

根據病因、臨床表現及實驗室檢查即可做出診斷。

亞急性聯合變性治療

儘快糾正貧血,可用維生素B12或彌可保(甲鈷胺註射液)肌註,必要時補充鐵劑葉酸、維生素B1,其他對症治療。早期診斷、及時治療;一旦確診或擬診立即開始大劑量維生素B12治療;加強營養,加用其他維生素;對癱瘓肢体應加強功能鍛煉,進行理療和康復醫療。

亞急性聯合變性預後

早期進行治療者,神經癥狀大多恢復,在發病3個月內進行充分治療,常可獲得完全恢復,病程後期則療效甚差,肢体癱瘓已逾兩年以上者療效較差,故早期診斷,早期治療對該病預後極為重要。