假性甲狀旁腺功能減退

假性甲狀旁腺功能減退概述

假性甲狀旁腺功能減退是一種具有甲狀旁腺功能減退症的癥狀和特征性體徵的遺傳性疾病。自腺體至靶組織細胞之間任何環節的缺陷均可引起狀旁腺功能減退,是一種少見的家族性疾病,患者的甲狀旁腺激素-PTH受體對PTH反應不完全或完全沒有反應,患者臨床表現為低鈣性搐搦,實驗室異常為低血鈣伴高血磷,血PTH升高。

假性甲狀旁腺功能減退病因

假性甲旁減是由於PTH受體突變,對PTH反應減低或不反應,可表現細胞膜錶面Gsa基因缺陷,或者腺苷酸環化酶-cAMP系統對PTH不反應,或者靶細胞對cAMP無反應,這些因素使得臨床表現為甲旁減,但是生化測定PTH是升高的有少數患者可同時對多種激素有抵抗,如甲狀腺和腎上腺皮質機能減退、糖尿病,如多發性內分泌腺機能減退症;有的患者血中尚可檢出抗胃壁細胞、甲狀旁腺、腎上腺皮質和甲狀腺的自身抗體

假性甲狀旁腺功能減退臨床表現

癥狀主要由於長期血鈣過低伴陣發性加劇引起下列癥狀:
1.神經肌肉癥狀
由於神經肌肉應激性增加所致。輕症僅有感覺異常,四肢刺痛、發麻、手足痙攣僵直,易被忽視或誤診。當血鈣降低至一定水平時(80mg/L以下)常出現手足搐搦發作,呈雙側對稱性腕及手掌指關節屈曲,指間關節伸直,大拇指內收,形成鷹爪狀;此時雙足常呈強直性伸展,膝關節及髖關節伸展;嚴重病例全身骨骼肌及平滑肌痙攣,可發生喉頭和支氣管痙攣,窒息等危象危及生命;心肌累及時呈心動過速;膈肌痙攣時有呃逆;小兒多驚厥大多系全身性,像原因不明性癲癇大發作而可無昏迷、大小便失禁等表現。上述癥狀均可由於感染,過勞和情緒等因素誘發。女性在經期前後更易發作。血鈣在70~80mg/L左右,臨床上可無明顯搐搦稱為隱性搐搦症,若誘發血清游離鈣降低或神經肌肉應激性增高時可發作,下列試驗可使隱性者顯示其病情:
(1)面神經叩擊試驗(Chvostek徵)  以手指彈擊耳前面神經外表皮膚,可引起同側口角或鼻翼抽搐,重者同側面部肌肉亦有抽搐。
(2)束臂加壓試驗(Trousseau徵)  將血壓計橡皮袋包繞於上臂,袋內打氣以維持血壓在收縮壓之上,停止上臂靜脈迴流2~3分鐘,可引起局部手臂的抽搐,類似“助產士手”(拇指內收)。
2.精神癥狀
於發作時常伴不安、焦慮、抑鬱、幻覺、定向失常、記憶減退等癥狀,但除在驚厥時,少有神志喪失。精神癥狀可能和腦基底核功能障礙有關。
3.外胚層組織營養變性及異常鈣化症群
常發現皮膚粗糙,色素沉著、毛髮脫落,指(趾)甲脆軟萎縮,甚而脫落;眼內晶狀體可發生白內障。病起於兒童期者,牙齒鈣化不全,齒釉質發育障礙,呈黃點、橫紋、小孔等病變。患兒智力多減退。
4.特征性體徵
典型患者常常有先天性發育缺陷,包括身材矮粗、體型胖、臉圓、頸短、第四掌骨和/或跖骨短。

假性甲狀旁腺功能減退檢查

1.血液檢查
血清鈣常降低至80mg/L以下,嚴重者可低至40mg/L,主要是鈣離子濃度的降低。血鈣過低者宜同時測定血漿蛋白,以除外因血漿蛋白濃度低下而引起的鈣總量減低。成年患者血清無機磷上升常在60mg/L左右,幼年患者中,濃度更高。血清鹼性磷酸酶常正常或稍低。血清免疫活性甲狀旁腺素(iPTH)水平在不同類型中可降低或增高。
2.尿液檢查
當血鈣濃度低於70mg/L時,尿鈣濃度顯著降低或消失,草酸銨鹽溶液定性試驗呈陰性反應。
3.生化檢查
低血鈣,高血磷,高PTH,鹼性磷酸酶正常
4.X線檢查
骨密度正常,腦基底節異常鈣化,或多處異位鈣化。
5.體態畸形
如身材較矮,頸短、第四掌骨和/或趾骨短而畸形,或軟骨發育障礙等。
6.和假假性甲旁減鑒別
假假性甲旁減臨床生化和骨骼表現是正常的,但有假性甲旁減的特異性體徵。

假性甲狀旁腺功能減退診斷

本病對甲狀旁腺激素有抗性。
1.具有甲狀旁腺機能減退症的臨床與實驗室特征。
2.系顯性遺傳代謝性骨病,可有家族史。
3.軀體畸形如身材矮小肥胖、斜視、掌(跛)骨短小(第4掌骨常見)、短指(趾)等。
4.智力減退。
5.註射甲狀旁腺激素後尿磷及cAMP排量無增多。

假性甲狀旁腺功能減退併發症

由於低血鈣和高血磷,體內容易出現異位鈣化,最常見的部位為顱腦的基底節鈣化和晶狀體鈣化(白內障),個別患者出現腎鈣化,嚴重者引起腎功能減退。

假性甲狀旁腺功能減退治療

1.搐搦發作期處理
即刻靜脈註射10%葡萄糖酸鈣10ml每日酌情1~3次不等,必要時輔以鎮靜劑如苯巴比妥鈉苯妥英鈉肌註。同時補充鈣劑和活性維生素D(1,25(OH)2D3-羅蓋全)。如果沒有活性維生素D製劑,也可用大劑量維生素D製劑代替,多數患者需要1~3萬單位維生素D/每天,個別甚至需要10~20萬單位/每天以上。補充大劑維生素D製劑時,註意避免尿鈣過多,控制尿鈣在每天40mg/kg之內。補充鈣劑和維生素D製劑的目的是緩解低鈣性搐搦,一般補充到臨床癥狀消失即可,千萬不要將血鈣提高到正常值,否則高血磷容易引起異位鈣化。
2.間歇期處理
目的在於緩解低鈣血症癥狀,防止搐搦及異位鈣化。
(1)宜進高鈣、低磷飲食,不宜多進乳品、蛋黃及菜花等食品(含磷較多)。
(2)口服維生素D2(骨化醇)或D3,促進鈣自腸道吸收,每日5萬~20萬單位。由於患者腎小管1a-羥化酶相對活性減弱,故如D2或D3效果不佳,可給予1,25-(OH)2D3,初劑為0.5μg,以後每1~2天增加0.25μg直至低鈣血症癥狀消失,每日劑量可至2.0μg。1a(OH)D3每日劑量約為2.0~4.0μg。
(3)如維生素D效果不理想,可試用雙氫速固醇(AT-10)或活性維生素D-1a(OH)D3。(AT-10)每日0.5~3.0ml(每毫升含1.25mg),其作用介乎甲狀旁腺素和維生素D之間,療效開始較維生素D快,促進磷排泄作用不及維生素D。維生素D、AT-10及1,25-(OH)2D3過量均可引起血鈣過高症,久後傷及腎臟,並可因鈣、磷濃度增高,發生異位鈣化,故宜在用藥期間觀察尿鈣及血鈣變化,調整藥量,維持血鈣在正常值下限或略低於正常值。
(4)鈣鹽可口服碳酸鈣,2~4克/每天,常和維生素D等藥物同時使用。
(5)氯噻酮每日50mg和低鹽飲食維持血鈣正常。
(6)鎂劑,少數患者經上述處理後,血鈣雖已提高至正常,但仍有搐搦症則應疑及可能伴有血鎂過低症,應使用鎂劑,如硫酸鎂50%10~20ml加入500~1000ml,5%葡萄糖鹽水中靜脈滴註,或用50%溶液肌肉註射、劑量視血鎂過低程度而定,治程中須隨訪血鎂以免過量。