傷口愈合

傷口愈合概述

創傷愈合是指機體遭受外力作用,皮膚等組織出現離斷或缺損後的愈復過程,包括各種組織的再生和肉芽組織增生、瘢痕組織形成的複雜組合,表現出各種過程的協同作用。傷口創傷愈合的基本過程:急性炎症期→細胞增生期→瘢痕形成期→表皮及其它組織再生。根據損傷程度及有無感染,創傷愈合可分為一期愈合、二期愈合、三期愈合3種類型。

傷口愈合分類

根據受損組織的性質和處理情況,傷口愈合分為3種類型。一期愈合:見於組織缺損少、創緣整齊、無感染、經黏合或縫合後創面對合嚴密的傷口,例如手術切口。這種傷口中只有少量血凝塊,炎症反應輕微,表皮再生在24~48小時內可將傷口覆蓋。肉芽組織在第三天就可從傷口邊緣長出並很快將傷口填滿,5~6天膠原纖維形成(此時可以拆線),約2~3周完全愈合,留下一條線狀瘢痕。一期愈合的時間短,形成瘢痕少。
二期愈合:見於組織缺損較大、創緣不整、裂開、無法整齊對合,或伴有感染的傷口。這種傷口的愈合與一期愈合有以下不同:①壞死組織多或由於感染,繼續引起局部組織變性、壞死,炎症反應明顯。只有等到感染被控制,壞死組織被清除以後,再生才能開始;②傷口大,傷口收縮明顯,從傷口底部及邊緣長出多量的肉芽組織將傷口填平;③愈合的時間較長,形成的瘢痕較大。
下愈合:傷口錶面的血液、滲出液及壞死物質乾燥後形成黑褐色硬痂,在痂下進行上述愈合過程。待上皮再生完成後,痂皮即脫落。痂下愈合所需時間通常較無痂者長,因此時的表皮再生必須首先將痂皮溶解,然後才能向前生長。痂皮由於乾燥不利於細菌生長,故對傷口有一定的保護作用。但如果痂下滲出物較多,尤其是已有細菌感染時,痂皮反而成了滲出物引流排出的障礙,使感染加重,不利於愈合。

傷口愈合愈合過程

最輕度的創傷僅限於皮膚表皮層,稍重者有皮膚和皮下組織斷裂,並出現傷口;嚴重的創傷可有肌肉、肌腱、神經的斷裂及骨折。下述是傷口創傷愈合的基本過程。
1.急性炎症期:傷口的早期變化傷口局部有不同程度的組織壞死和血管斷裂出血,數小時內便出現炎症反應,表現為充血、漿液滲出及白細胞游出,故局部紅腫。白細胞以中性粒細胞為主,3天后轉為以巨噬細胞為主。傷口中的血液和滲出液中的纖維蛋白原很快凝固形成凝塊,有的凝塊錶面乾燥形成痂皮,凝塊及痂皮起著保護傷口的作用。
2.細胞增生期:傷口收縮 2~3天后傷口邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動,於是傷口迅速縮小,直到14天左右停止。傷口收縮的意義在於縮小創面,甚至可縮小80%,不過在各種具體情況下傷口縮小的程度因動物種類,傷口部位、傷口大小及形狀而不同。傷口收縮是傷口邊緣新生的肌成纖維細胞的牽拉作用引起的,與膠原無關。因為傷口收縮的時間正好是肌纖維母細胞增生的時間。5-羥色胺(5-HT)、血管緊張素及去甲腎上腺素能促進傷口收縮,糖皮質激素及平滑肌拮抗藥則能抑制傷口收縮。抑制膠原形成對傷口收縮沒有影響,植皮可使傷口收縮停止。
3.瘢痕形成期:肉芽組織增生和瘢痕形成大約從第3天開始,從傷口底部及邊緣長出肉芽組織,填平傷口。毛細血管大約以每日延長0.1~0.6mm的速度增長,其方向大都垂直於創面,並呈袢狀彎曲。肉芽組織中沒有神經,故無感覺。第5~6天起成纖維細胞產生膠原纖維,其後一周膠原纖維形成甚為活躍,以後逐漸變慢。隨著膠原纖維越來越多,出現瘢痕形成過程,大約在傷後一個月瘢痕完全形成。可能由於局部張力的作用,瘢痕中的膠原纖維最終與皮膚錶面平行。
瘢痕可使創緣比較牢固地結合。傷口局部抗拉力的強度於傷後不久就開始增加,在第3~5周抗拉力強度增加迅速,然後變慢,至3個月左右抗拉力強度達到頂點不再增加。但這時仍然只達到正常皮膚強度的70%~80%。傷口抗拉力的強度可能主要由膠原纖維的量及其排列狀態決定,還與一些其他組織成分有關。腹壁切口愈合後,如果瘢痕形成薄弱,抗拉強度較低,加之瘢痕組織本身缺乏彈性,故腹腔內壓的作用有時可使愈合口逐漸向外膨出,形成腹壁疝。類似情況還見於心肌及動脈壁較大的瘢痕處,可形成室壁瘤動脈瘤
4.表皮及其他組織再生:創傷發生24小時以內,傷口邊緣的表皮基底增生,併在凝塊下麵向傷口中心移動,形成單層上皮,覆蓋於肉芽組織的錶面,當這些細胞彼此相遇時,則停止前進,並增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對錶皮再生十分重要,因為它可提供上皮再生所需的營養及生長因子,如果肉芽組織長時間不能將傷口填平,並形成瘢痕,則上皮再生將延緩;在另一種情況下,由於異物及感染等刺激而過度生長的肉芽組織(exuberant granulation),高出皮膚錶面,也會阻止表皮再生,因此臨床常需將其切除。若傷口過大(直徑>20cm),則再生表皮很難將傷口完全覆蓋,常需要植皮。
皮膚附屬器(毛囊、汗腺及皮脂腺)如遭完全破壞,則不能完全再生,出現瘢痕修複。肌腱斷裂後,初期也是瘢痕修複,但隨著功能鍛煉而不斷改建,膠原纖維可按原來肌腱纖維方向排列,達到完全再生。

傷口愈合影響再生修複的因素

從上述可以看出,損傷程度及組織再生能力決定修複方式、愈合時間及瘢痕大小。治療原則應是儘快縮小創面(如對合傷口)、防止再損傷和促進組織再生。雖然組織的再生能力是在進化過程中獲得的,但仍受全身及局部條件的影響。應避免一些不利因素,創造有利條件促進組織再生修複。瘢痕組織在一定條件下可以造成危害,故有時需抑制瘢痕的形成或促進瘢痕吸收。
影響再生修複的因素包括全身因素及局部因素。
1.全身因素
(1)年齡:青少年的組織再生能力強,愈合快。老年人則相反,組織再生能力差,愈合慢,與老年人血管硬化、血液供應減少有很大的關係。
(2)營養:嚴重的蛋白質缺乏,尤其是含硫氨基酸(如硫氨酸、胱氨酸)缺乏時,肉芽組織及膠原形成不良,傷口愈合延緩。維生素中以維生素C對愈合最重要。這是由於α-多肽鏈中的兩個主要氨基酸-脯氨酸及賴氨酸,必須經羥化酶羥化,才能形成前膠原分子,而維生素C具有催化羥化酶的作用,因此維生素C缺乏時前膠原分子難以形成,從而影響了膠原纖維的形成。在微量元素中鋅對創傷愈合有重要作用,手術後傷口愈合遲緩的病人,皮膚中鋅的含量大多比愈合良好的病人低。此外已證明,手術刺激、外傷及燒傷患者尿中鋅的排出量增加,補給鋅能促進愈合。鋅的作用機制不很清楚,可能與鋅是細胞內一些氧化酶的成分有關。
2、局部因素
(1)感染與異物:感染對再生修複的妨礙甚大:,許多化膿菌產生一些毒素和酶,能引起組織壞死,基質或膠原纖維溶解。這不僅加重局部組織損傷,也妨礙愈合。傷口感染時,滲出物很多,可增加局部傷口的張力,常使正在愈合的傷口或已縫合的傷口裂開,或導致感染擴散加重損傷。對於感染的傷口,不能縫合,應及早引流,只有感染被控制,修複才能進行。壞死組織及其他異物,也妨礙愈合併有利於感染。傷口如有感染,或有較多的壞死組織及異物,必然是二期愈合。臨床上對於創面較大、已被細菌污染但尚未發生明顯感染的傷口,施行清創術以清除壞死組織,以縮小創面,使本來應是二期愈合的傷口,愈合的時間縮短,甚至可能達到一期愈合。
(2)局部血液循壞:它一方面保證組織再生所需的氧和營養,另一方面對壞死物質的吸收及控制局部感染也起重要作用。局部血流供應良好時,再生修複好,相反,如下肢血管有動脈粥樣硬化靜脈曲張等病變使局部血液循環不良時,則該處傷口愈合遲緩。臨床用某些藥物濕敷、熱敷以及帖敷中藥和服用活血化淤中藥等,都有改善局部血液循環的作用。
(3)神經支配:完整的神經支配對組織再生有一定的作用。例如麻風引起的潰瘍不易愈合,是因為神經受累的緣故。自主神經損傷,使局部血液供應發生變化,對再生的影響更明顯。
(4)電離輻射:能破壞細胞,損傷小血管,抑制組織再生,阻止瘢痕形成。