結核性膿胸

結核性膿胸概述

結核性膿胸常因肺結核空洞或胸膜下乾酪樣病竈破裂,感染胸膜引起,也可因脊椎結核的椎旁膿腫直接蔓延所致。還可因肺結核外科手術併發支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染引起膿氣胸。此外,長期不吸收的滲出性胸膜炎積液,也有部分可發展成膿胸。自廣泛應用抗結核藥物以來,結核性膿胸的發病率已明顯減低。

結核性膿胸病因

結核菌進入胸腔有多種途徑:經淋巴或血液循環引起感染,肺內結核病竈直接侵犯胸膜,或病竈破裂將結核菌直接帶入胸腔,並使氣體進入胸腔,形成結核性膿氣胸,支氣管胸膜瘺。骨結核胸壁結核也可侵入胸腔。結核性膿胸同時也是人工氣胸或手術治療肺結核的合併症。

結核性膿胸臨床表現

結核性膿胸多數起病緩慢,以乏力低熱為主要癥狀,其次為盜汗胸悶乾咳等。早期胸膜的吸收較強,中毒癥狀明顯。積膿較多時出現氣急、呼吸困難等癥狀。發生支氣管胸膜瘺時,會有刺激性咳嗽,咳膿痰與體位有關。健側卧位時咳嗽及膿痰增加。因支氣管胸膜瘺而引起結核播散時,中毒癥狀明顯,病情危重。急性起病者有明顯毒血症狀,如惡寒、高熱、多汗、乾咳、胸痛等。
結核性膿胸的體徵與滲出性胸膜炎相似。胸壁可有壓痛,輕度水腫。慢性者胸廓塌陷,氣管移向患側,肋間隙變窄,呼吸運動受限,叩診實音,呼吸音減低,可伴有杵狀指(趾)。胸腔大量積膿時,患側胸部飽滿,呼吸運動減低,肋間隙展平,叩診呈濁音,縱隔、氣管及心緣濁音均偏向健側,呼吸音減弱或消失,語顫減弱。病程晚期,縱隔因瘢痕收縮牽向患側。胸壁因胸膜瘢痕收縮內陷,肋間隙變窄,脊柱彎向健側。

結核性膿胸檢查

1.X線表現
慢性膿胸相似,對側肺有結核病竈的易診斷,患側肺內結核病竈可被積液掩蓋,不易定性。胸腔穿刺抽出稀薄的膿液,內含乾酷樣物質。
2.體層攝片
可顯示膿腔的大小,肺內是否有結核病變及病變程度。
3.CT檢查
更多瞭解膿腔及病變的細微改變。

結核性膿胸診斷

依據典型癥狀、體徵、白細胞數升高、X線檢查及胸腔穿刺檢查,膿液為淡黃色、稀薄、含有乾酪樣物質,塗片及培養無致病菌生長,膿液中找到結核桿菌,則診斷成立。膿腔壁經病理學檢查,具有結核病典型特征,可明確診斷。膿胸早期與滲出性胸膜炎不易區別。疑有支氣管胸膜瘺時,可在胸腔註入亞藍(美藍),痰成藍色則可證實,陰性結果也不能排除支氣管胸膜瘺。

結核性膿胸鑒別診斷

1.胸膜間皮瘤
胸膜間皮瘤的特征為:①持續性胸痛。②難以控制的血性胸水。③經抗結核、抗炎治療,胸腔積液無明顯好轉。④胸膜增厚且凹凸不平。必要時做CT及病理檢查以協助診斷。
2.肺囊腫
肺囊腫為先天性發育異常形成的肺實質囊性病變。分為液囊腫、氣囊腫和液氣囊腫。囊腫較小時可無癥狀或癥狀輕微。若巨大液性囊腫有時尚難與膿胸等鑒別。
3.惡性胸腔積液
凡遇發熱,不明原因的長期胸腔積液,胸水性質為滲出液,經抗結核及胸穿抽液治療無者,應考慮本病,經電視胸腔鏡檢查或手術探查有助於確診。

結核性膿胸併發症

1.自潰性膿胸
本病為常見併發症。結核性膿胸的壁層胸膜破裂,排出內容物,經過胸腔,進入胸壁皮下組織。CT可顯示胸腔內外的病變,呈厚壁的包裹性積液,還可顯示兩者之間的瘺道。
2.胸膜惡性腫瘤
本病併發胸膜惡性腫瘤相對罕見,最重要的因素是慢性炎症刺激,其病理類型較多。若出現以下徵象則提示本併發症:①胸腔密度增強。②胸壁軟組織腫脹脂肪線模糊,或同時出現。③骨質破壞。④鈣化的胸膜廣泛內移。⑤腔內新生液氣平面。
3.其他
慢性膿胸術後併發殘腔積液、胸膜全肺切除術後殘端瘺、頑固性竇道等。

結核性膿胸治療

結核性膿胸的治療原則為消除膿腔與控制胸膜感染。應明確有無繼發感染或支氣管胸膜瘺。控制繼發感染時青黴素G註射液為治療首選藥物。
1.單純性結核性膿胸
除全身抗結核治療外,應反覆胸腔抽膿、沖洗和局部註射抗結核藥物。每周抽膿2~3次,每次用2%碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗膿腔,在膿腔內註入對氨水楊酸鈉、異煙肼鏈黴素。膿液可逐漸減少、變稀,肺臟張開,膿腔逐漸縮小至消失。
2.結核性膿胸伴繼發感染
除抽膿、沖洗、局部抗癆治療外,應加用抗菌藥物作周身和局部治療。青黴素G肌肉註射、胸腔內註射,或用其他抗生素治療。繼發感染控制後,按單純性結核性膿胸治療。
3.支氣管胸膜瘺
支氣管胸膜瘺是嚴重的併發症。除繼發感染外,可能發生結核病竈的支氣管播散。先予胸腔引流,情況好轉後手術治療。
4.慢性結核性膿胸
慢性膿胸長期存在化膿性炎症,胸膜增厚,顯著纖維化和膿性肉芽組織增生。肺不張,嚴重影響肺功能。伴支氣管胸膜瘺者,病竈可發生支氣管播散。外科手術治療可消滅膿腔,使肺復張。術前須瞭解兩肺有無活動性結核,以及健側肺功能情況。若肺部病竈有手術切除指徵,伴有支氣管狹窄,估計肺不能復張者,在切除膿腔的同時,應作肺葉或全肺胸膜切除,加胸廓改形術。若肺部病竈已無活動性,只作膿胸殘腔切除;若有支氣管胸膜瘺,同時作瘺管修補術。

結核性膿胸預防

本病宜早發現、早診斷、早治療。結核早期積膿不多,予以抗結核治療,加強營養,適當休息,可能吸收好轉。