腎絞痛

腎絞痛概述

通常指由於泌尿系結石尤其是輸尿管結石導致的突然發作的腎區劇烈疼痛,急性腎絞痛大多是由於結石所致,而且大部分發生於輸尿管結石,故所謂的腎絞痛其實很大一部分是輸尿管絞痛,腎絞痛不是一個獨立的疾病,是由於多種原因導致的腎盂或者輸尿管平滑肌痙攣所致,其發病沒有任何先兆,疼痛程度甚至可以超過分娩骨折創傷、手術等。

腎絞痛病因

腎絞痛大都是由結石所致,而且大部分發生於輸尿管結石,因而所謂的腎絞痛其實大都是輸尿管絞痛。
急性腎絞痛是由於上尿路結石引起的反應性肌肉收縮所致,發生機制有二:①結石在腎盂、輸尿管內急促移動或突發嵌頓,導致上尿路急性梗阻,由於管腔內壁張力增加,這些部位的疼痛感受器受到牽拉後引起劇烈疼痛;②輸尿管或腎盞壁水腫和平滑肌缺血使炎症遞質增加,激活了更多的疼痛感受器,進一步加重了痛感。

腎絞痛臨床表現

急性腎絞痛的典型臨床表現為腰部或上腹部疼痛,劇烈難忍,陣發性發作,同時有鏡下血尿、噁心、嘔吐,查體時患者肋脊角壓痛明顯。典型的絞痛常始發於肋脊角處腰背部和上腹部,偶爾起始於肋骨下緣,並沿輸尿管行徑放射至同側腹股溝、大腿內側、男性陰囊或女性大陰唇。疼痛程度取決於患者的痛閾、感受力、梗阻近側輸尿管和腎盂壓力變化的速度和程度等。輸尿管蠕動、結石移動、間斷性梗阻均可加重腎絞痛。疼痛最明顯的地方往往是梗阻發生的部位。結石在輸尿管內向下移動僅引起間歇性梗阻。
腎絞痛表現為三個臨床階段:
1.急性期
典型的發作多發生於早間和晚上,能使患者從睡眠中痛醒。當發生在白天時,疼痛發作具有一定的緩慢性和隱匿性,常為持續性,平穩且逐漸加重。有些患者疼痛在發病後30分鐘或更長時間內達到高峰。
2.持續期
典型的病例一般在發病後1~2個小時達到高峰。一旦疼痛達到高峰,疼痛就趨向持續狀態,直至治療或自行緩解,最痛的這個時期稱為腎絞痛的持續期,該時期持續1~4小時,但也有些病例長達12小時。
3.緩解期
在最終階段,疼痛迅速減輕,患者感覺疼痛緩解。

腎絞痛檢查

必要的影像學檢查包括B超檢查、腹部平片、靜脈尿路造影(IVU)、非增強螺旋CT等。B超檢查已成為診斷腎絞痛首選的篩查方法。它的主要優點是不受結石性質的影響,無論是X線透光或不透光結石,而且還可用來鑒別其他一些急腹症。對於患有腎絞痛的孕婦來說,超聲檢查可以作為首選檢查。腹部平片(KUB)是一種便宜、快捷、有效的診斷方法,能準確瞭解結石的大小、形態、位置和X線通透性。靜脈尿路造影(IVU)曾是診斷腎絞痛的金標準,但其敏感性只有64%,如今已不再是首選診斷方法。螺旋CT可進行無漏層連續掃描,非常精確,是診斷上尿路結石最可靠的影像學方法。絞痛發作後,螺旋CT常可顯示腎包膜下積液,這是診斷急性腎絞痛的有力佐證。

腎絞痛診斷

根據臨床表現,一般可以判斷腎絞痛原因。為了進一步治療,需要進行必要的檢查,從而明確結石部位、大小和數量。對於懷疑腎絞痛的患者,尿液分析是非常重要的檢查。約85%的病例出現肉眼或鏡下血尿,但缺少鏡下血尿者並不能排除腎絞痛的可能。腎絞痛的發作常伴隨血白細胞計數增高。

腎絞痛鑒別診斷

本病應與急腹症鑒別:腎絞痛患者頻繁地改變體位以緩解疼痛,而急腹症患者常試圖處於固定體位。

腎絞痛治療

腎絞痛患者首要的任務是鎮痛和解除腎盂和輸尿管平滑肌痙攣。對於因噁心、嘔吐導致脫水的患者,可以建立靜脈通道,補充水、電解質,同時給以鎮痛、鎮吐治療。常用的解痙藥物有鹽酸消旋山莨菪鹼阿托品、心痛定、鹽酸坦洛新;常用的鎮痛藥物有非甾體抗炎(NSAIDs)藥和麻醉性鎮痛藥,如嗎啡哌替啶布桂嗪吲哚美辛栓等,多用甲氧氯普胺作為止吐藥物。同時針對結石採取“除石”治療。如果腎臟有基礎病變的患者使用可能會誘發急性腎衰。 
1.衝擊波碎石(SWL)
SWL問世之時就用來治療急性腎絞痛,但存有爭議。目前認為,用SWL治療結石併發腎絞痛有其合理性。輸尿管結石SWL的最佳適應證是小於1cm的結石。治療過程中要註意仔細觀察,結石粉碎即可,避免過量衝擊。
2.輸尿管鏡取石
對於大於1cm的輸尿管結石,在治療遠端輸尿管結石時(髂血管以下水平)有時也被作為首選療法。在輸尿管取石之後,均應放置輸尿管導管,即使取石失敗。
3.對於尿石症合併其他病變者
如先天性泌尿系統畸形(如馬蹄腎腎盂輸尿管連接部梗阻)、腎結核輸尿管狹窄、結石引起癌變等,宜行開放手術治療。
4.祛除病因
在清除結石的同時,應該積極治療尿石症病因。