不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛概述

不穩定型心絞痛,是介於勞累性穩定型心絞痛急性心肌梗死猝死之間的臨床表現。主要包括初發心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死後早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進行性增加,新發作的休息或夜間性心絞痛或出現心絞痛持續時間延長。由於其具有獨特的病理生理機制及臨床預後,如果不能恰當及時的治療,患者可能發展為急性心肌梗死。
不穩定型心絞痛繼發於冠脈阻塞的急性加重,後者是由於粥樣瘤錶面的纖維斑塊破裂,結果出現血小板粘附引起的。與穩定型心絞痛相比,不穩定型心絞痛的疼痛更強,持續時間更長,較低的活動量就可誘發,休息時也可自發出現(卧位心絞痛),性質呈進行性(惡化型),這些改變可任意組合。大約30%的不穩定型心絞痛患者在發作後3月內可能發生心肌梗死。猝死少見,胸痛時心電圖的明顯變化是發生心肌梗死和猝死的重要標誌。

不穩定型心絞痛病因

1.冠狀動脈粥樣硬化病變進展
多數不穩定型心絞痛患者均有嚴重的阻塞性缺血性心臟病,其冠狀動脈粥樣硬化的發展,可引起進行性冠狀動脈狹窄。
2.血小板聚集
冠狀動脈狹窄和內膜損傷,出現血小板聚集,產生血管收縮物質血栓素A2,而正常內皮細胞產生的抗聚集物質如前列環素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內皮源弛緩因子等濃度則降低,引起冠狀動脈收縮,管腔狹窄加重乃至閉塞以及動力性冠狀動脈阻力增加。
3.血栓形成
血小板聚集,纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加,形成冠狀動脈腔內血栓,導致形成進行性冠狀動脈狹窄。  
4.冠狀動脈痙攣
臨床、冠狀動脈造影和屍解研究均證實,冠狀動脈痙攣是引起不穩定型心絞痛的重要機制。

不穩定型心絞痛臨床表現

1.臨床癥狀
胸痛或胸部不適的性質與典型的穩定型心絞痛相似,但疼痛更為劇烈,持續時間往往達30分鐘,偶爾在睡眠中發作。卧床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現短暫或不完全性胸痛緩解。
2.臨床體徵
心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音,左心衰竭時可見心尖部抬舉性搏動,缺血發作時或缺血發作後即刻可聞及收縮期二尖瓣反流性雜音。

不穩定型心絞痛檢查

1.心電圖檢查
(1)常規心電圖 ST段壓低或升高和(或)T波倒置,常呈短暫性,隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果ST-T改變持續6小時以上,則提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可無改變。
(2)動態心電圖 連續24小時以上的心電圖監測,多數患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變, 有85%~95%的動態心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對不穩定心絞痛預後的判斷,動態心電圖較常規心電圖更為敏感。動態心電圖不僅有助於檢出心肌缺血的動態變化,也可用於不穩定型心絞痛患者常規抗心絞痛藥物治療的評估和決策是否需要進行冠狀動脈造影和血管重建術的參考指標。
(3)運動心電圖 適用於癥狀已穩定或消失的患者,常用於判斷不穩定型心絞痛的預後。靜息心電圖正常,運動試驗亦陰性者,5年存活率>95%;靜息心電圖正常,運動試驗亦陰性但伴有胸痛者,其致命性心肌缺血事件發生率相對亦低;運動試驗出現缺血型ST-T改變,心率血壓乘積降低並伴有胸痛癥狀者,則致命性心肌缺血發作和死亡的發生率高。
2.超聲心動圖檢查
顯示短暫性室壁運動異常。室壁運動異常呈持久性者,提示預後不良。放射性核素心肌顯像檢查,可確定心肌缺血的部位。201TI心肌顯像示靜息時心肌缺血區放射性稀疏或缺失,表示心肌處於血流低灌註狀態。
3.心導管檢查
冠狀動脈造影示多數患者有兩支或以上的冠狀動脈病變,其中約半數為三支冠狀動脈病變,但新近發作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩定型心絞痛病史的患者,則以單支冠狀動脈病變者居多。冠狀動脈病變較嚴重,斑塊破裂和(或)部分血栓溶解,多表現為偏心型狹窄。冠狀動脈內窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質為複合性斑和(或)血栓形成。
4.實驗室酶學檢查
可有血膽固醇增高,心肌酶學CKMB、肌鈣蛋白等檢查無異常改變。

不穩定型心絞痛診斷

1.原有的穩定型心絞痛性質改變,即心絞痛頻繁發作、程度嚴重和持續時間延長。
2.休息時心絞痛發作。
3.最近一個月內新近發生的、輕微體力活動亦可誘發的心絞痛。其三項中的一項或以上,並伴有心電圖ST-T改變者,可成立診斷。如果既往有穩定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈造影異常和運動試驗陽性等病史,即便心電圖無ST-T改變,但具有典型不穩定心絞痛癥狀,亦可確立診斷。心絞痛發生於心肌梗死後兩周內者,則稱之為梗死後不穩定型心絞痛。

不穩定型心絞痛鑒別診斷

與穩定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死,後者的疼痛性質更為嚴重,心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學改變可資鑒別。

不穩定型心絞痛治療

1.一般處理:卧床休息1~3天,床邊24小時心電監護。有呼吸困難、發紺者應給予吸氧,煩躁不安、劇烈疼痛可給以嗎啡,如有必要應重覆檢測心肌壞死標誌物。
2.緩解疼痛:可給予硝酸甘油口服或靜脈滴註。變異性心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。
3.抗凝:阿司匹林及肝素是不穩定型心絞痛的重要治療措施,其目的在於防止血栓形成,阻止病情向心肌梗死方向發展。
4.有條件的醫院應行急診冠脈造影介入治療或擇期冠脈造影介入治療。
緩解期的進一步檢查及長期治療方案與穩定型勞力性心絞痛相同。

不穩定型心絞痛預後

持續性靜息心絞痛並有冠狀動脈腔內血栓形成的老年人,左心衰竭和冠狀動脈多支病變者,多提示預後不良。運動試驗出現心絞痛或缺血型ST段壓低明顯,或心率-血壓乘積降低者,其心肌梗死、複發性不穩定型心絞痛的發生率和死亡率均較高。