特發性黃斑裂孔

特發性黃斑裂孔概述

特發性黃斑裂孔是指眼部無明顯相關的原發病變如屈光不正、眼外傷及其他玻璃體視網膜病變而自行發生的黃斑裂孔,最為常見黃斑裂孔最初認為是外傷直接作用的結果。之後發現黃斑裂孔可發生在無屈光不正、外傷、眼內炎等病史的老年人才開始稱為特發性黃斑裂孔。

特發性黃斑裂孔病因

特發性黃斑裂孔無明顯可查的病因,排除眼底本身的疾患而出現的黃斑裂孔,占黃斑孔的大部分。在此類患者中,心血管病的發病率高,因此認為黃斑裂孔的發病可能與脈絡膜缺血有關。另外發現在用雌激素治療或者行子宮切除術後的患者,黃斑裂孔的發病率高,因此認為性激素可能與黃斑裂孔的發病有關。近年強調玻璃體錶面玻璃體黃斑牽拉在黃斑裂孔的重要性,認為玻璃體的濃縮和凝聚,對黃斑中心凹切線方向的牽引,在黃斑裂孔形成中起重要作用。

特發性黃斑裂孔臨床表現

1.癥狀
本病起病隱匿,病程進展緩慢,有時在另一眼被遮蓋時才被髮現。早期可無癥狀,常見癥狀包括視力下降視物變形等。視力常降至0.05~0.5不等,平均為0.1。用Amsler方格表可查出視物變形及中心暗點。
2.眼底檢查
特發性黃斑裂孔的眼部改變主要在眼底黃斑部。多數病例伴隨玻璃體不完全或完全性後脫離。此外,由於多發生於老齡人群,常有不同程度的晶狀體混濁或晶狀體核硬化。
不同時期的眼底表現各有特點。早期裂孔未形成時僅見黃斑區有黃色斑點和黃色環,有時可見玻璃體牽引和視網膜前膜存在。病情進展後形成黃斑裂孔,檢眼鏡下呈現基底為暗紅色的圓形孔洞,也可為半月形或馬蹄形,直徑不等,但多為1/4~1/2PD。若伴有裂孔周圍囊樣水腫,可表現為孔緣出現暈環。晚期有玻璃體後脫離或伴有游離蓋。

特發性黃斑裂孔檢查

1.熒光素眼底血管造影檢查
熒光素眼底血管造影能清晰地顯示黃斑區毛細血管拱環的形態已發生病變的小血管的變形、扭曲現象,以及來自病變區域的異常強熒光、熒光遮蔽或點狀不規則狀的熒光滲漏。
在特發性黃斑裂孔早期,眼底表現僅中心凹變淺,黃斑區黃色斑點尚未出現色素上皮改變,這時熒光血管造影一般無明顯異常改變。如病變進一步發展則可發現因RPE損害造成的窗樣透見熒光。如孔周脫離明顯,還可見中心強熒光外的環狀弱熒光區。
2.光學相干斷層掃描檢查
OCT檢查對特發性黃斑裂孔的觀察非常直觀、確切,可以提供黃斑裂孔及其深部的視網膜切麵特征,分析黃斑裂孔的位置、形態大小視網膜及玻璃體的關係確定是否存在黃斑囊樣水腫黃斑區淺脫離及菲薄透明的黃斑前膜,並可清晰鑒別全層孔、板層孔或假性黃斑孔。
3.功能檢查
視野檢查作為一種心理物理學檢查方法,通過對黃斑閾值的測定可以較準確地反映黃斑部疾病的早期改變。利用自動視野計,能夠根據黃斑病變範圍進行相應的區域性光敏感度分析。
早期特發性黃斑裂孔可無視野異常,晚期多數存在不同程度的光敏感度下降,可能與視敏度差、視網膜水腫、光感受器排列紊亂、黃斑前膜遮擋、血管滲漏等有關。利用光敏感度的變化及光閾值的波動可以對特發性黃斑裂孔的進展及手術效果進行視功能評價。

特發性黃斑裂孔診斷

眼底檢查,尤其是在裂隙燈下用前置鏡觀察,多能確立診斷。OCT的出現為黃斑裂孔的診斷及鑒別診斷,提供了更客觀、準確的依據成為黃斑裂孔診斷及鑒別診斷的金標準。

特發性黃斑裂孔鑒別診斷

1.黃斑全層裂孔
黃區裂孔邊緣銳利,裂隙燈下前置鏡下光切線中斷或錯位,囑患者註視光線可察覺光線中斷現象,孔周有暈輪或局限性視網膜脫離,孔底可有黃白色小點,典型患者可見一半透明的蓋膜,與局部增厚的玻璃體後皮質界面粘連。OCT圖像中表現為黃斑區視網膜神經上皮光帶全層缺損。
2.黃斑板層裂孔
裂孔邊緣清晰,在裂隙燈下前置鏡下光切線變細,但未見中斷或錯位現象,患者不覺光線有中斷現象,孔周也沒有暈輪,僅有明亮反光。OCT圖像中表現為黃斑區視網膜神經上皮光帶部分缺損。
3.黃斑假孔
視網膜前膜形成可使視網膜增厚,並向中心堆積,在檢眼鏡或眼底彩照下頗像黃斑裂孔,但在OCT圖像上表現為中心凹呈陡峭的形態,視網膜神經上皮層光帶完整。
4.黃斑囊樣變性
當小的囊腔破裂形成大的囊腔時,檢眼鏡下可有類似黃斑裂孔的改變,但OCT圖像可清晰顯示完整的視網膜組織及囊腔形成。

特發性黃斑裂孔治療

如早期成功地解除玻璃體牽引光感受器組織重新向心性聚縮視功能便會有較大程度的恢復和提高。但是也有學者提出不同的看法。手術治療的目的不僅在於解除玻璃體牽引,防止裂孔進一步擴大,還可以促進裂孔邊緣解剖複位保存和恢復視細胞的功能。
特發性黃斑裂孔一旦發生,對視力損害嚴重,隨著發病年限的延長裂孔會發展擴大,而且10%~20%為雙眼患病,因此多主張及時進行手術干預。手術療效在手術解剖成功率不斷提高的情況下,視功能恢復效果由於裂孔分期和裂孔發生後持續時間的不同而有顯著差別。特發性黃斑裂孔的手術治療並無統一標準,一般Ⅱ~Ⅳ期孔患者均為手術對象。部分學者甚至提出對Ⅰ期裂孔進行玻璃體手術,及早解除玻璃體的牽拉,以預防黃斑裂孔的發生,即所謂的黃斑裂孔前期手術。但在此期手術風險大,應慎重選擇。