複發性多軟骨炎

複發性多軟骨炎概述

複發性多軟骨炎(RP)是一少見的累及全身多系統的疾病,具有反覆發作和緩解的進展性炎性破壞性病變,累及軟骨和其他全身結締組織,包括耳、鼻、眼、關節、呼吸道和心血管系統等。臨床表現為耳、鼻、呼吸道軟骨炎,並伴有眼、耳前庭等器官受累癥狀。多關節炎和血管受累也比較常見。

複發性多軟骨炎病因

病因至今不明,可能與外傷、感染、過敏、酗酒、服用鹽酸肼屈嗪等有關,也有人認為與中胚層合成障礙或蛋白水解酶異常有關,但通過對臨床特點、實驗室檢查和病理的多年研究,越來越多資料提示它是一種免疫介導的疾病,包括體液免疫和細胞免疫。

複發性多軟骨炎臨床表現

1.耳郭軟骨炎 
耳郭軟骨炎是最常見的癥狀,在39%的病例為首發癥狀,以外耳輪突發的疼痛、腫脹、發紅、發燙為特征,炎症可以自行消退或經治療消退。經反覆發作外耳郭變得柔軟而下塌。由於耳前庭結構或內耳動脈血管炎可突發失聰和眩暈。85%病程中受累及。起病較突然,常見為對稱性,單側少見。急性發作期表現為外耳耳郭紅、腫、熱、痛、紅斑結節。病變可局限,也可瀰漫。
2.聽覺及(或)前庭功能受累 
病變侵犯外聽道或咽鼓管,導致狹窄或閉塞,使聽力受到損害;病變累及中耳和內耳,可表現為聽覺及(或)前庭功能損傷;合併的血管炎累及內聽動脈分支時,也可出現聽覺異常和前庭功能損傷。並常伴有旋轉性頭暈共濟失調、噁心及嘔吐
3.鼻軟骨炎 
突然發病,表現為疼痛和紅腫,數天后緩解。如反覆發作可引起鼻軟骨局限性塌陷,形成鞍鼻畸形。甚至有的患者在發病1~2天內鼻梁可突然下陷。患者常伴有鼻塞、鼻分泌物及鼻硬結等。
4.眼炎性病變 
主要表現為眼的附件炎症,可單側性,也可為對稱性。最常見為結膜炎角膜炎虹膜睫狀體炎鞏膜炎和色素膜炎。視網膜病變也常有發生,如網膜微小動脈瘤、出血和滲出、網膜靜脈閉塞、動脈栓塞、視網膜剝離、視神經炎及缺血性視神經炎等。
5.關節病變 
多關節炎是本病的第2個常見的初發病癥,典型的表現為游走性、非對稱性、非變形性關節炎,可累及周圍或中軸的大小關節。呼吸道軟骨炎可引致鼻軟骨萎縮塌陷,表現為鞍鼻畸形。喉、氣管及支氣管受累可引致嘶啞、氣梗、狀腺軟骨上觸痛、咳嗽喘鳴或喘息。最常累及的關節為掌指關節、近端指間關節和膝關節,其次為踝關節、腕關節、肘關節。也可累及胸骨旁的關節,如肋軟骨、胸骨柄及胸鎖關節等。骶髂關節及恥骨聯合在RP中也可累及。出現局部的疼痛和壓痛,可伴腫脹,RP患者也可伴有破壞性關節病變疾病,如成人銀屑病關節炎幼年類風濕關節炎賴特綜合徵乾燥綜合徵強直性脊柱炎等。
6.喉、氣管及支氣管樹軟骨病變 
多數患者主訴慢性咳嗽、咳痰,繼之氣短,往往被診斷為慢性支氣管炎,歷時6個月至數十年,最終出現呼吸困難反覆呼吸道感染和喘憋,有時會出現氣管前和甲狀腺軟骨壓痛、聲嘶啞或失聲症。
7.心血管病變 
複發性多軟骨炎亦可累及心血管系統,發生率為30%,包括主動脈瘤,主動脈瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎症和心臟瓣膜損害,心包炎心肌缺血等。並可引起死亡。心血管併發症:完全性傳導阻滯和急性主動脈瓣閉鎖不全引致的心血管虛脫;主動脈瓣破裂。大血管受累可引致血管動脈瘤(主動脈、鎖骨下動脈),或由於血管炎或凝血病變而致的血栓形成。有些病例可出現升主動脈瘤,胸、腹、主動脈及鎖骨下動脈發生動脈瘤。
8.皮膚 
10%為首發癥狀。複發性多軟骨炎可有多種皮膚黏膜病變,皮損為非特異性的,如結節性紅斑、脂膜炎、網狀青斑蕁麻疹、皮膚多動脈炎結節及阿夫他潰瘍等。
9.神經系統 
第 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ對腦神經的急性或亞急性病變可引致眼肌麻痹、視神經炎、面癱、聽覺喪失和眩暈。其他神經系統併發症還有偏癱、慢性頭疼、共濟失調、癲癇發作、精神錯亂、痴獃和腦膜腦炎等。
10.腎臟 
最常見的病理組織類型為輕度系膜增生型和局竈節段新月體型腎小球腎炎,其他還有腎小球硬化、IgA腎病、間質性腎小管腎炎等。
11.其他 
貧血和體重下降是最常見的全身癥狀,在急性發作期常伴有發熱。也可出現肌肉疼痛及肝功能損傷等。一般說,化驗異常是非特異性的,如多數患者有慢性病性貧血。

複發性多軟骨炎檢查

1.RP實驗室檢查 
主要表現為正細胞正色素性貧血、白細胞計數明顯增高、血小板升高、嗜酸性粒細胞數增高、血沉增快、低白蛋白血症、高丙種球蛋白血症和低補體血症等。
2.血清學檢查  
類風濕因子抗核抗體陽性。梅毒血清學反應假陽性。血循環免疫複合物也常陽性。間接熒光免疫法顯示抗軟骨抗體及抗天然膠原Ⅱ型抗體在活動期一般均陽性,用激素治療後可轉陰性。因此,抗天然膠原Ⅱ型抗體陽性對RP的診斷可能有幫助。尿酸性黏多糖陽性,在疾病發作期可大於正常值4.21倍,其可提示軟骨破壞的程度。
3.輔助檢查
(1)X線檢查  胸片顯示有肺不張肺炎。氣管支氣管體層攝影可見氣管、支氣管普遍性狹窄,尤其兩臂後伸挺胸側位相可顯示氣管局限塌陷。同時也能顯示主動脈弓進行性擴大,升和降主動脈、耳郭、鼻、氣管和喉有鈣化。周圍關節的X線顯示關節旁的骨密度降低,偶有關節腔逐漸狹窄,但沒有侵襲性破壞。脊柱一般正常,少數報告有嚴重的脊柱後凸、關節腔狹窄、腰椎和椎間盤有侵襲及融合改變。恥骨和骶髂關節有部分閉塞及不規則的侵襲。
(2)CT檢查  可發現氣管和支氣管樹的狹窄程度及範圍,可發現氣管和支氣管壁的增厚鈣化、管腔狹窄變形及腫大的縱隔淋巴結。呼氣末CT掃描可觀察氣道的塌陷程度。高分辨CT可顯示亞段支氣管和肺小葉的炎症。
(3)心臟超聲檢查  可發現升主動脈瘤或降主動脈瘤、心包炎、心肌收縮受損、二尖瓣或三尖瓣反流、心房血栓等。心電圖可出現Ⅰ度或完全房室傳導阻滯
(4)纖維支氣管鏡檢查   可直接觀察受累的氣道,可以顯示氣管支氣管樹的炎症、變形、塌陷等,進一步明確診斷和觀察疾病的進程。
(5)肺功能檢查   通過測定吸氣和呼氣流量曲線顯示呼氣及吸氣均有阻塞。分析流速-容積曲線,可得到50%肺活量時的最大呼氣流速和最大吸氣流速,這樣可以區別固定性狹窄和可變的狹窄在呼吸困難中所占的比例,及判斷狹窄的位置。
(6)活組織檢查  可提供進一步的診斷證據,但如果臨床癥狀典型,活組織檢查並不是必須的。活檢的部位可以是鼻軟骨、氣道軟骨、耳郭軟骨等,但活檢後可能激發複發性多軟骨炎的發作,造成新的畸形。故應特別註意,取耳郭軟骨應從耳後入手。

複發性多軟骨炎診斷

複發性多軟骨炎的診斷一般是基於臨床特征,不一定做活組織檢查。McAdam等提出下述診斷標準:對稱性耳軟骨炎,非破壞性、血清陰性多關節炎、鼻軟骨炎、眼炎、呼吸道軟骨炎、耳蝸或前庭功能障礙。符合其中至少3項可以成立診斷。如果臨床表現不確定,必須除外其他原因引致的軟骨炎,尤須除外感染性疾病。須做活檢和培養或其他必要的試驗,以除外梅毒、麻風、真菌或其他細菌感染。
氣管和支氣管的狹窄可用放射成像和CT技術確定。CT掃描是安全、快捷、準確的首選的檢查。典型的表現,可見到支持性軟骨結構增厚和塌陷而致的呼吸道管腔狹窄影。

複發性多軟骨炎治療

輕症多軟骨炎,局限於關節、鼻或耳的軟骨炎,可使用非甾體抗炎藥。比較嚴重的多發性軟骨炎,如鞏膜炎、葡萄膜炎和出現系統癥狀的,須開始糖皮質激素治療,潑尼松(或等量的其他製劑)和免疫抑製劑,如硫唑嘌呤環磷酰胺。一當療效出現,糖皮質激素劑量即應逐漸減少,直至停用。環孢素已被用於難治性病例,並取得良好效果。急性氣道梗阻口服糖皮質激素無效者,用甲潑尼龍靜脈衝擊治療已有獲成功的報道。
傳統的治療包括阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥、氨苯碸和激素。
1.病情較輕的患者 
可以選用阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥和氨苯碸。
2.中重度的患者  
要選擇糖皮質激素和免疫抑製劑。
3.其他治療
(1)手術  對具有嚴重的會厭或會厭下梗阻而導致重度呼吸困難的患者,應立即行氣管切開造瘺術,甚至需輔予合適的通氣,以取得進一步藥物治療的機會。一般不選用氣管插管,因可引起氣道的突然閉塞死亡,如不可避免,要選擇較細的插管。對於軟骨炎所致的局限性氣管狹窄可行外科手術切除,但對預後無明顯改善。心瓣膜病變或因瓣膜功能不全引起的難治性心衰時,可選用瓣膜修補術或瓣膜置換術。主動脈瘤也可手術切除。
(2)金屬支架  對多處或較廣泛的氣管或支氣管狹窄,可以在纖支鏡下或X線引導下置入金屬支架,可以顯著地緩解呼吸困難。

複發性多軟骨炎預後

RP患者如能早期診斷,及時治療,有可能延長患者的存活期,複發性多軟骨炎的5年生存率及10年生存率。常見的死因是感染和心血管病,如系統性血管炎血管瘤破裂。RP的患者的預後較難判斷。預後差的指標有:診斷時的患者年齡大、貧血、喉氣管累及、鞍鼻畸形、呼吸道癥狀、顯微鏡下血尿等,伴有血管炎和對口服激素反應不好的患者預後更差。