心房心肌梗死

心房心肌梗死概述

心房心肌梗死具有與單純心室心肌梗死不同的臨床過程,但因本身確診較困難,臨床表現常被同時伴隨的心室心肌梗死所掩蓋,故尚未引起足夠的重視。心房梗死約占急性心肌梗死的17%左右,以右房梗死多見,大多數為左心室梗死累及右心房,易發生肺或體循環栓塞。

心房心肌梗死病因

絕大多數心房梗死為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致。此外,慢性阻塞性肺疾病合併肺心病,原發性肺動脈高壓、肌營養不良、遺傳性運動失調症等也可引起心房梗死。一些冠狀動脈正常的患者發生心房梗死很可能系低氧血症及心房壓力、容量負荷過重所致。

心房心肌梗死臨床表現

1.心律失常
心律失常是心房梗死的常見臨床表現,且多為室上性心律失常,發生率非常高。而單純心室梗死時發生率極低。心房心肌梗死的心律失常具有突發突止的特點,包括陣發性心房纖顫房性心動過速房性期前收縮、心房游走性節律等。竇房結梗死可以出現竇性靜止。早期預測及防止上述心律失常的發生,有助於改善臨床過程及預後。
2.栓塞
心房梗死的另一個常見併發症是心房附壁血栓形成及栓塞。由於心房梗死大部分發生於右房,故肺梗死的發生率要明顯高於體循環栓塞。
3.心房破裂
在確診為心房心肌梗死的患者中,心房破裂的發生率高達45%,心房破裂的臨床表現類似於心室破裂。心房破裂早期可產生心臟壓塞癥狀。常在破裂24小時以內死亡,最長存活為9周,只有15%的心房破裂患者存活時間超過24小時,而心室破裂患者存活時間超過24小時的僅占2%。故心房破裂者手術修補的機會較大。如果高度懷疑或已確診的心房梗死患者一旦發生心包填塞,必須及早採取有效措施。
4.血流動力學改變
心房收縮能有效增加心排血量。心房纖顫及室上性心動過速時心排血量降低,而房室順序起搏可以增加心排血量,均說明瞭心房收縮的重要性。心房心肌梗死時,心房肌缺血、壞死所致的心房收縮力降低引起明顯血流動力學改變,更難以維持左室充盈壓,從而使心排血量降低,其血流動力學改變與右室心肌梗死相似。包括中心靜脈壓、右房壓的增高(肺毛細血管楔嵌壓是否降低視心房的部位而異),心排血量降低。因此,同右室梗死類似,大量補液對於心房梗死伴明顯心排血量降低者可能有益。

心房心肌梗死檢查

1.實驗室檢查
(1)血清  心肌酶學在急性心房心肌梗死時,可出現顯著增高的CK、CK-MB、穀草轉氨酶乳酸脫氫酶等異常改變。
(2)血沉  增快。
(3)其他  患者可能有血脂、血糖的濃度增高。
2.輔助檢查
(1)心電圖檢查  由P液相當於心房的除極液,心房復極波Ta重疊於P-R段,故心房梗死主要影響P波和P-Ta即P-R段的改變。心電圖的診斷標準  ①主要標準  P-Ta段在Ⅰ、aVE、aVL、V5、V6導聯中抬高0.05mV以上,在Ⅱ、Ⅲ、aVF,V1、V2導聯中壓低多為左房梗死。P-Ta段在aVL、aVR導聯中抬高0.5mV以上,在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導聯中壓低多為右房梗死。常伴室上性心律失常及竇房結功能衰竭等。②次要標準  P波異常有切跡:增寬,房內傳導阻滯,呈M型Ⅳ型或不規則。P-Ta 段壓低程度小且無對應導聯抬高則不能診斷心房梗死。值得指出的是心電圖P-Ta段,P波形態的改變及室上性心律失常都缺乏特異性和敏感性,常規心電圖有時反映不出心房梗死,由於心房壁薄,電壓低及心室除極等原因,亦可使心房梗死的心電圖變化缺如,易混淆。P-Ta段變化是診斷心房梗死的重要心電圖指標,但也可以出現在正常人、心包炎、心房負荷過重和心絞痛患者,但心絞痛發作時的P-Ta段壓低可隨心絞痛的緩解而消失,而心房梗死時的P-Ta段則隨梗死的愈合緩慢回到基線,動態觀察心電圖演變,有助於鑒別診斷。
(2)高增益體表心房標測、心房內心電圖及食管導聯心電圖  可能有助於心房心肌梗死的識別。
(3)超聲心動圖  對心房梗死的診斷價值有限,這主要由於常規的標準切麵不能很好的顯示心房,尤其是右心房。食管超聲心動圖可較好的顯示心房,檢查房壁運動情況可幫助診斷。

心房心肌梗死診斷

心電圖是診斷心房心肌梗死的最主要的手段。但由於心房產生的電壓低、心房壁薄以及心室除極波較大等原因,心房梗死的心電圖表現常被忽視或不能顯示出來。儘管如此,目前仍提出了診斷心房梗死的一些心電圖指標,這些指標包括P-Ta改變,P波形態的改變及室上性心動過速的存在。遺憾的是,這些指標對於診斷心房梗死既不特異又不敏感。國內有學者提出了心房心肌梗死的診斷標準:
1.具有典型臨床及心電圖的心肌梗死表現。
2.P波具有明顯的動態變化和(或)P-R段呈有意義的變化。
3.部分患者有房性或其他心律失常。

心房心肌梗死鑒別診斷

P-Ta段變化是診斷心房心肌梗死的重要心電圖指標,但在正常人、心包炎、心房負荷過重及心絞痛時也可出現。某些心房心肌梗死表現為P-Ta段壓低>1mV而沒有P-Ta段對應導聯的提高。這些因素均影響到該指標的敏感性和特異性。因此,輕微的P-Ta段壓低而無對應導聯的抬高,不能作為診斷心房心肌梗死的依據,而以往有P波改變者亦需謹慎解釋其P-Ta段變化。此外,心絞痛時的P-Ta段壓低可隨癥狀緩解而消失,而心房心肌梗死時的P-Ta段則隨梗死愈合逐漸回到等電位線,動態觀察心電圖,有助於二者的鑒別。

心房心肌梗死治療

1.對於單純心房心肌梗死患者,無論有無心室受累表現,都應得到同合併心室心肌梗死一樣的處理。
2.由於心房心肌梗死時血流動力學改變類似右室梗死,因此,在血流動力學監測下補充血容量可得到有益效果
3.對於心房心肌梗死的常見室上性快速心律失常,則選用ⅠA類抗心律失常藥物治療或預防。而維拉帕米地高辛、β受體阻滯藥等亦可用於減慢心率
4.由於患者的栓塞發生率高,對心房心肌梗死的嚴重併發症應爭取及早診斷,並行外科修補術。
5.值得註意的是,經右鎖骨下靜脈放置起搏電極易致心房破裂,且心房梗死多發生於右側,故該側導管術應視為相對禁忌。