腎移植

腎移植概述

腎移植(renal transplantation)通俗的說法又叫換腎,就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變並喪失腎臟功能的患者。人體有左右兩個腎臟,通常一個腎臟就可以支持正常的代謝需求,當雙側腎臟功能均喪失時,腎移植是最理想的治療方法,當慢性腎功能不全發展至終末期,可用腎移植方法治療。腎移植因其供腎來源不同分為自體腎移植、同種異體腎移植和異種腎移植,習慣把同種異體腎移植簡稱為腎移植。其他兩種腎移植則冠以“自體”或“異種”腎移植以資區別。

腎移植適應證

1.原發疾病的種類
腎小球腎炎慢性腎盂腎炎間質性腎炎囊性腎病及腎硬化、糖尿病腎病
2.患者的年齡
5~60歲之間均可,一般認為在12~50歲較好。近年年齡範圍有所擴大,沒有絕對明確的年齡界限。高達80餘歲的患者接受腎移植不乏成功的報道。但要慎重考慮患者的心血管情況及患者的預期壽命。

腎移植禁忌證

腎移植後患者的生活質量明顯改善,腎移植無疑是治療慢性腎衰竭的最好方法。但並非所有腎衰患者均可很好地耐受移植手術及術後的大劑量激素和免疫抑製劑治療,在腎移植前必須瞭解該病例是否適合做腎移植,術後的預測效果將如何。某些患者在一定的情況下術後甚至會出現危及生命的嚴重併發症。特別是併發有以下疾病的患者在考慮行移植前必須慎重:
1.活動性肝炎的患者不宜做腎移植。至於肝炎帶病毒者(乙型肝炎病毒錶面抗原陽性)則有爭議,最好能根據肝穿刺結果來確定。已確診的肝硬化患者不宜做腎移植。
2.對於冠心病、不穩定性心絞痛的患者一般不宜馬上做腎移植,對於有明顯癥狀的冠心病患者應先行冠狀動脈造影評價,必要時“搭橋”手術成功後再接受腎移植。
3.活動性消化性潰瘍病的患者不適宜馬上做移植,由於術後要使用大量激素,因此術前必須將潰瘍治愈。
4.體內有活動性慢性感染病竈的患者,應先系統治療,控制穩定後再做腎移植。
5.惡性腫瘤已發生轉移或發病兩年以內的患者禁忌行移植,因為免疫抑制可能使腫瘤發展或複發。

腎移植術後註意事項

1.用藥註意
腎臟移植患者,只要移植腎臟有功能,就要終身服用免疫抑製劑(除同卵雙生子之間的移植外)。用藥的劑型、劑量要遵守醫囑,在醫生的指導下調整藥量,千萬不要自己隨便增減。術後除常規服用激素和免疫抑製劑外,若要應用與治療有關的其他藥物,如降壓藥、保肝藥等都要徵得醫生的同意,並要遵醫囑按時按量服用。避免使用對腎臟有毒性的藥物,如氨基糖苷類的慶大霉素、丁胺卡那霉素、鏈黴素等都應避免使用。如果必需使用,則應在嚴密觀察和醫生的指導下短期應用。特別註意,當感冒時不需要千篇一律地服用抗生素,因為感冒是病毒感染,用抗生素並無效果。在預防繼發細菌感染時,應選用作用時間短、抗菌譜廣的藥物,服藥同時應多飲水。避免應用免疫增強劑,這類藥物一般都有不同程度的免疫增強作用,輕者可誘發急性排異反應,重者可導致移植腎衰竭。免疫增強劑主要包括:各種營養補品如人參、蜂王精,各種預防註射疫苗(如疫苗、菌苗等),各種生物製品如胎盤免疫球蛋白干擾素、轉移因子等。
2.早期生活
腎移植後由於麻醉的作用,胃腸道功能不會很快恢復,此時需要禁飲水。胃腸道功能恢復的標誌是腸鳴音恢復和肛門排氣。最初的食物以粥、雞蛋羹最為適宜,逐漸過度到普通飲食。但即使恢復了正常飲食也不宜食用動物肝臟及果核等食品。
腎移植後早期務必註意保持大便的通暢,以每天1~2次的軟便為宜。如果出現大便乾燥,要及時找醫生採取措施,且不可用力排便,因為早期腎移植和腎周組織尚處於水腫狀態,用力排便便會明顯增加腹壓,擠壓移植腎臟,有可能導致腎破裂,輕者要丟失移植腎臟,重者可能危及生命。
腎移植後早期需卧床,此時要註意適當翻身以防止褥瘡,但要避免身體的扭曲。術後5~7天可下床活動,此時行動應緩慢,儘量避免突然下蹲動作。因為以上情況都可能擠壓或牽拉腎臟引起意外。
3.飲食註意
腎移植是終末期腎病最有效的治療方法,腎移植患者由於術前採取低蛋白飲食以及長期的血液透析,存在不同程度的營養不良。移植後長期使用免疫抑製劑,也不同程度影響機體代謝,引起低蛋白血症、高脂血症糖尿病高血壓電解質紊亂等,從而加重患者的營養不良狀況,所以合理的飲食安排對腎移植患者尤為重要,不僅為腎移植患者提供良好的營養需求,也將極大提高移植腎患者的存活率。
腎移植術後患者的家庭飲食調理基本原則是補充適量優質蛋白、低脂肪、低膽固醇、低糖、低鹽,適當補充礦物質和維生素。
(1)補充適量優質蛋白  對於術後蛋白質供給應根據患者腎功能耐受情況綜合考慮,保證既滿足機體需求又不增加尚未恢復功能的移植腎的負擔。腎移植術後早期增加蛋白質供給可最大限度地減輕激素引起的副反應,減少肌肉蛋白的消耗,每天攝入量為1.2~1.5g/kg體重。手術後3個月由於激素用量的減少,蛋白質的攝入量調整為成人每天攝入量為0.6~1.0g/kg體重,若移植後仍需透析治療,可適當增加蛋白質需要量。優質蛋白主要是動物性蛋白,如魚、蛋、奶、禽、瘦肉,應減少食用植物蛋白,如花生、大豆、豆製品,其代謝後會產生大量胺,增加腎臟負擔。
(2)低脂、低膽固醇  腎移植術後高脂血症發病率達60%,引起術後患者出現高脂血症的原因很多,如皮質激素、免疫抑製劑的使用,移植腎功能不全,膳食因素等等。所以術後患者飲食應清淡,以植物油為主,豬油、牛油等儘量少用,蛋黃每天不宜超過一個。南瓜、土豆、山芋和山藥等有助於降低膽固醇。推薦食用雞肉、魚肉等,牛、羊、豬肉等“紅肉類”少食用。忌油膩,不食用油炸食品,限制高膽固醇性食物,如動物內臟、蛋黃、蟹黃、魚籽、豬蹄、肉皮、雞皮等的攝入。
(3)低糖  腎移植術後,由於糖皮質激素的使用常會引起糖代謝異常,還可引起胰島素抵抗性糖尿病,加之其他營養物質的缺乏也可加重腎移植患者糖尿病的程度,個體差異也是重要因素之一,所以腎移植術後糖類攝入不宜過高,註意加強血糖監測。
(4)補充礦物質和維生素  腎移植術後易引起高血壓、低鈣高磷血症高鉀血症,因此,應嚴格限制鈉和鉀的攝入。雖然腎移植能糾正甲狀旁腺激素、鈣、磷以及維生素D代謝異常,但由於腎移植後皮質激素及免疫抑製劑治療仍能加重骨病,降低小腸鈣轉換,因此,應適當口服一些鈣劑,但高鈣攝入會增加腎臟鈣結石形成。一般成人腎移植術後營養推薦鈣攝入量為800mg/d。腎移植術後需要增加含磷食品的攝入,磷攝入量應根據臨床檢驗結果。在魚肉、骨頭湯中富含磷,可適量補充。應多食各種新鮮蔬菜、水果,滿足各種維生素的需要。忌用提高免疫功能的食物如白木耳、黑木耳、香菇、鱉、紅棗、蜂皇漿等。

腎移植併發症

1.移植腎失功
指血管接通後無尿排出,最常見的原因為超急排異,其次為急性腎小管壞死(ATN),其他尚有CsA中毒(環孢素A中毒)以及外科技術上的原因。淋巴毒實驗陰性者很少發生超急排異,即使發生亦多在手術臺上發現並診斷,但處理及其困難,通常需立即切除移植腎。活體腎移植很少發生ATN,因熱缺血時間很短,但若手術發生意外,如大出血、休克、受者血管嚴重硬化使縫合困難等,偶可發生ATN。屍體腎移植ATN發生率達40%,主要同腎的保存技術和方法、熱或冷缺血時間、血管縫合時間及手術意外等有關。
2.腎移植術後發生早期腎功能不全
是指手術後移植腎已有功能,在觀察期的2周內發生尿量減少和血肌酐升高。原因包括腎前性或腎後性、加速或急性排異反應、CsA中毒、感染等。腎前性原因有心功能不全低血壓、出血、血容量不足等。腎後性多為尿路梗阻,如輸尿管壞死或狹窄、腎周圍血腫或淋巴囊腫壓迫等所致。另外,巨細胞病毒(CMV)感染亦可損害腎功能。
3.腎移植術後發生晚期腎功能減退
是指手術後3個月以上出現的腎功能減退,主要表現是血肌酐緩慢進行性升高,多數患者尿量正常。原因80%以上為慢性排異和慢性CsA中毒,其餘可能為原有腎臟疾病在移植腎的複發,以及新的腎臟病變如腎炎、感染、結石等的發生。