胰腺損傷

胰腺損傷概述

胰腺損傷可分開放性穿透傷、閉合性鈍器傷以及醫源性手術誤傷。其中閉合性鈍器傷不易診斷,容易出現漏診及誤診。胰腺損傷的主要臨床表現是內出血及胰液性腹膜炎。治療胰腺損傷的主要原則是徹底止血,處理合併的臟器傷,切除失活的胰腺組織和充分引流。

胰腺損傷病因

胰腺損傷分開放性穿透傷,閉合性鈍器傷以及醫源性手術誤傷。開放性穿透傷為異物貫穿胰腺所致,常見於火器傷(如子彈)、穿刺傷(如匕首)等。醫源性手術誤傷,常見於腹部手術,如脾切除術等,這種損傷通常可以經過認真細緻的手術操作而避免。閉合性鈍器傷為胰腺受到來自暴力和脊柱之間的擠壓所致,如車禍所致。

胰腺損傷臨床表現

胰腺損傷患者一般需經過8~12小時才出現癥狀,其主要的臨床表現是胰液性腹膜炎及內出血,尤其見於嚴重胰腺損傷或主胰管破裂時。胰液外溢刺激腹膜出現腹上區疼痛是早期癥狀,隨著病情發展,患者可出現進行性腹脹,上腹疼痛加劇,並放射至肩背部,可同時伴噁心、嘔吐等。體徵主要與腹膜炎相關,表現為腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等,以及腸鳴音減弱或消失。另外,患者可因內出血和體液大量丟失而出現休克。臍周皮膚變色。
1.早期診斷困難:胰腺屬於腹膜後位器官,前有肋弓後有脊柱的保護,發生率低。即使在手術中探查也因其前面有小網膜和胃的覆蓋,容易忽視胰腺的損傷。
2.胰腺損傷早期,出血和胰液外溢被胰腺包膜和後腹膜包裹,患者癥狀和體徵較輕微,且不典型。另外,胰腺損傷常合併其他臟器損傷(如肝臟、脾臟、胃、腸等),這類患者病情急,其他臟器損傷的癥狀和體徵較明顯,往往會掩蓋胰腺損傷的癥狀和體徵。

胰腺損傷檢查

開放性胰腺損傷的診斷並不難,上腹部或靠近臍部的槍彈傷,必須考慮到胰腺損傷的可能性,剖腹探查時,不難發現損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷甚難,術前獲得正確診斷者不足半數,可做下列檢查以確診:
1.胰澱粉酶測定
在胰腺損傷患者中,約半數患者有血清澱粉酶水平升高,但其升高程度與胰腺損傷的嚴重性並不一致。20%胰腺橫斷傷患者的血清澱粉酶值正常。
2.腹腔穿刺或灌洗術
對高度懷疑胰腺損傷而血清澱粉酶正常的患者,可以行腹腔穿刺液或灌洗液澱粉酶檢測。腹腔穿刺液測澱粉酶對診斷有一定價值。
3.特殊檢查
腹部X線平片可顯示腹膜後腫塊、十二指腸襻增寬以及胃和橫結腸異常移位。其他檢查如B型超聲波和CT檢查、選擇性腹腔動脈造影、逆行胰膽管造影、胰腺同位素掃描,雖可確定胰實質損傷、腹內血管破裂、胰管損傷和假性囊腫形成等。
4.剖腹探查
凡有腹腔內出血或腹膜炎者,就有剖腹探查的指徵。

胰腺損傷診斷

早期診斷可以減少胰腺損傷引起的併發症和死亡,胰腺損傷的早期診斷有賴於對胰腺損傷的高度重視和具備良好的外科解剖知識基礎。胰腺損傷往往合併其他組織器官損傷,腹穿是診斷腹部損傷的簡便、可靠的手段,腹腔穿刺抽出液做澱粉酶測定,可確定診斷,其陽性率可達80%以上。剖腹探查術中若發現有脂肪壞死及小網膜腔內積液,應分開胃結腸韌帶,仔細探查胰腺,其損傷可分為挫傷、細小破損及斷裂三種。

胰腺損傷併發症

1.胰瘺
是胰腺損傷最常見的併發症,可高達20%~40%。胰頭部損傷患者發生胰液漏比胰體尾部損傷患者多見。
2.胰腺膿腫
較少見,往往繼發於較嚴重的胰腺挫傷區,挫傷的胰腺組織發生壞死,進一步形成膿腫
3.大出血
早期腹腔內出血多來自胰腺創面出血,晚期出血多由於腹腔內大血管被胰液腐蝕破裂所致,是胰腺損傷後十分凶險的併發症之一。
4.胰腺假性囊腫
胰腺假性囊腫發生率為20%,大多由於未行手術治療或術中未發現胰管損傷或胰液積聚於裂傷的胰腺實質中未得到充分引流所致。
5.胰腺功能不全
由於患者胰腺損傷嚴重,可發生胰腺功能不全。外分泌不足主要表現為腹脹、脂肪瀉;內分泌不足表現為高血糖、高尿糖

胰腺損傷治療

1.對淺表胰腺組織挫傷、裂傷以及不伴有胰管傷者,可單純修補和充分引流,最好的引流物是硅膠雙套管。
2.胰體、尾部橫斷傷以及伴胰管損傷的嚴重撕裂傷,可切除遠段胰腺,其中胰管予以結扎,斷面雙層縫合,然後外用大網膜包繞,胰床用雙套管引流。切除胰腺組織80%以下者並不會引起胰內、外分泌功能不足。如胰腺中段嚴重損傷,需切除胰腺組織90%以上時,術後可發生胰腺功能不足。
3.胰尾嚴重損傷的最簡單方法是胰尾切除,如合併脾破裂,可同時切除脾臟。