踝關節骨折

踝關節骨折概述

脛腓骨下端與距骨組成。其骨折、脫位是骨科常見的損傷,多由間接暴力引起踝部扭傷後發生。根據暴力方向、大小及受傷時足的位置的不同可引起各種不同類型的骨折。目前臨床常用分類方法是Lange-Hansen分類法、Davis-Weber分類法和AO分類法。Lange-Hansen分類法於1950年提出,根據足在受傷時的位置和暴力的方向將骨折分為旋後/內收型、旋後/外旋型、旋前/外展型和旋前/外旋型四類,每一類又根據骨折程度及是否伴有韌帶軟組織損傷而分為不同的亞類。該分類對於踝關節不穩定骨折的閉合複位有指導意義。Davis-Weber分類法根據外踝骨折的位置,把踝關節骨折分為A、B、C三型,該分類以下脛腓聯合為界將骨折分為下脛腓聯合水平以下的損傷(A型)、經下脛腓聯合的腓骨骨折(B型)以及下脛腓聯合以上損傷(C型),較簡單,使用方便,但卻不能說明整個踝關節各種複雜改變。國際創傷學會(AO)進一步細化了Davis-Weber分類法,提出了AO分類法。

踝關節骨折病因

折是一種常見的創傷,致傷原因多為行走不慎、騎自行車摔倒、運動損傷、交通傷及建築工地外傷等。

踝關節骨折臨床表現

踝關節外傷後踝部疼痛、腫脹,皮下可出現瘀癍、青紫,不敢活動踝關節,不能行走。檢查可見踝關節畸形,內踝或外踝有明顯壓痛,並可有骨擦音

踝關節骨折檢查

X線攝片  
一般情況下,踝關節正側位X線片,即可得到正確的診斷和分類分型。攝正位片時,應將小腿內旋20°,使通過踝關節的軸線與X線平行。在此踝關節正位片上,正常踝關節可見:
(1)踝關節間隙平行,間距相等。
(2)踝關節的“Shenton”線光滑無階梯狀。所謂“Shenton”線指脛骨下端關節面,其軟骨下緻密骨質的輪廓,通過下脛腓韌帶聯合間隙,和腓骨內側的一小骨突起,成一連續弧形連線。腓骨上小突起,正對脛骨下關節面的軟骨下骨質水平。
(3)距骨外側關節面的遠端與腓骨遠端隱窩(腓骨肌腱所在處)也連續成一弧線。
踝關節骨折時,小腿20°內旋正位X線片可見:①踝關節面不平行,間距不等。②上述“Shenton”線發生階梯改變,不相銜接。③距骨外側關節面的遠端與腓骨隱窩不成連續弧線。
2.電子計算機斷層掃描(CT)  
CT能分辨出普通X線片上不易察覺的踝關節冠狀、矢狀骨折線及某些微小骨折。必要時可考慮選擇。
3.特殊檢查  
有必要時麻醉後在應力下攝片,根據需要在內翻、外翻、背屈、跖屈應力下攝踝關節正位,側位片,在旋前-外旋型骨折,可發生高位腓骨骨折,勿忘檢查,若有可能,務必攝片確診。

踝關節骨折診斷

應拍攝踝關節正位、側位和踝穴位片。
根據外傷史、踝部疼痛腫脹畸形及X線表現診斷骨折並不困難。但在踝關節損傷時,有時會發生腓骨頸高位骨折,應註意檢查,避免漏診。對於高位的外踝或腓骨骨折,應註意評價下脛腓關節損傷的可能。另外,需註意檢查其他合併損傷,如周圍韌帶損傷,腓骨肌腱、跟腱、脛後肌腱等損傷,距骨骨軟骨損傷,神經和血管損傷等。

踝關節骨折治療

術治療
適用於沒有移位的骨折。可採用石膏或支具固定4~6周,並開始康復計劃(見表1)。
表1  踝關節骨折非手術治療康復計劃
分期
非手術治療康復計劃
1期(0~4周)
1.主動活動足趾。
2.股四頭肌收縮練習。每組20次,休息1分鐘後,開始第2組,持續2~4組,直到感覺疲勞為止。每天2~3次。還可行直腿抬高練習,向上直腿抬高,使股四頭肌收縮。向內、外的抬腿,使內收肌和外展肌得到鍛煉。每組20次,休息1分鐘後,開始第2組,持續2~4組,每天2~3次。
3.患肢免負重拄拐行走。
4.膝關節伸屈練習。每次5~20分鐘,每天1~2次。
2期(4~6周)
1.根據病情,4周練習活動時,可取下石膏,其他時間仍需石膏固定。
2.使用溫水泡腳。
3.輕柔的練習踝關節內、外翻和旋轉活動。每次10~15分鐘,每天2~3次。
4.根據患者疼痛和腫脹程度,逐漸加大踝關節活動。
3期(6~8周)
1.踝關節負重。
2.抗助力踝關節活動練習,如抗助力背伸、跖屈、內外翻。每組動作30次,休息30秒後開始第二組,連續2~4組,每日2~3次。
3.踝關節和下肢肌力練習,半蹲練習、提踵練習、上下臺階練習。
4.保護下完全下蹲,充分恢復踝關節背伸活動度和跟腱柔韌度。每次3~5分鐘,每日2~3次。
4期(12周)
1.行走練習。由慢到快。
2.可逐漸參加各種活動。
2.手術治療
適用於移位骨折。治療的目的是恢復正常的解剖結構併在骨折愈合過程中維持骨折的複位,盡可能早的開始功能活動,恢復踝關節功能。骨折複位後,內踝多使用螺釘或張力帶鋼絲固定,外踝多是用鋼板、螺釘固定。如果踝關節骨摺合並下脛腓關節分離。固定骨折後,對於仍有下脛腓關節的不穩定,需要行下脛腓的固定手術後開始康復計劃(見表2)。
表2  踝關節骨折手術後康復計劃
分期
術後康復計劃
1期(0~2周)
1.術後1~3天,開始主動和被動屈伸活動足趾。每次5分鐘,每天4~5次。
2.術後1~3天,開始股四頭肌收縮練習。每組20次,休息1分鐘後,開始第二組,持續2~4組,直到感覺疲勞為止。每天2~3次。還可行直腿抬高練習,向上直腿抬高,使股四頭肌收縮。向內、外的抬腿,使內收肌和外展肌得到鍛煉。每組20次,休息1分鐘後,開始第二組,持續2~4組。每天2~3次。
3.術後1周,開始膝關節伸、屈活動。每次15~20分鐘,每天2~3次。
4.抗阻力伸屈膝練習。
2期(2~4周)
1.內固定穩定者,去除石膏。
2.主動練習踝關節活動。
3.被動練習踝關節活動。
3期(4~8周)
1.踝關節負重。
2.抗阻力踝關節活動。
3.踏板練習。
4期(8~12周)
1.踝關節和下肢肌力練習:半蹲練習、提踵練習、上下臺階練習。
2.保護下完全下蹲,充分恢復踝關節背伸活動度和跟腱柔韌度。每次3~5分鐘,每日2~3次。
5期(12周)
1.行走練習,由慢到快。
2.可逐漸參加各種活動。