鼻竇炎

鼻竇炎概述

一個或多個鼻竇發生炎症稱為鼻竇炎,累及的鼻竇包括:上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇,這是一種在人群中發病率較高的疾病,影響患者生活質量。鼻竇炎可分為急性、慢性鼻竇炎2種。急性鼻竇炎多由上呼吸道感染引起,細菌與病毒感染可同時併發。慢性鼻竇炎較急性者多見,常為多個鼻竇同時受累。

鼻竇炎病因

鼻竇炎可分為急性、慢性鼻竇炎2種。急性鼻竇炎病程<12周,主要表現為持續的較重的上呼吸道感染癥狀,包括鼻堵、膿涕、頭痛等。慢性鼻竇炎的病程>12周。
根據嚴重度的視覺模擬刻度(VAS)評分(10cm),將這種疾病分為輕度和中/重度:輕度=VAS 0~4cm;中/重度=VAS 5~10cm。
1.急性鼻竇炎
急性鼻竇炎多由上呼吸道感染引起,細菌與病毒感染可同時併發。常見細菌菌群是肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和葡萄球菌等多種化膿性球菌,其次為流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌屬,後者常見於兒童。其他的致病菌還有鏈球菌類、厭氧菌和金黃色葡萄球菌等。由牙病引起者多屬厭氧菌感染,膿液常帶惡臭。真菌及過敏也有可能是致病因素。
急性鼻竇炎的感染常來自於:竇源性感染、鼻腔源性感染、鄰近組織源性感染、血源性感染、創傷源性感染,還有全身因素和中毒因素導致的。
2.慢性鼻竇炎
(1)由急性鼻竇炎轉變而來  多因對急性鼻竇炎治療不當,或對其未予徹底治療以致反覆發作,遷延不愈,使之轉為慢性。此為本病之首要病因。
(2)阻塞性病因  鼻腔內的阻塞性疾病,如鼻息肉鼻甲肥大、鼻腔結石鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤、鼻腔填塞等阻礙鼻腔鼻竇通氣引流,是本病的重要病因。
(3)致病菌毒力強  某些毒力較強的致病菌,如患猩紅熱時的乙型溶血性鏈球菌,其所致的急性鼻竇炎,極易轉為慢性。
(4)牙源性感染  因上列磨牙的牙根與上頜竇底部毗鄰,若牙疾未獲根治,易成為牙源性慢性上頜竇炎
(5)外傷和異物  如外傷骨折、異物存留或血塊感染等,導致慢性鼻竇炎。
(6)鼻竇解剖因素  由於各個鼻竇特殊的或異常的解剖構造,不利於通氣引流,亦為不可忽略的自身因素。
(7)全身性因素  包括各種慢性疾病、營養不良、疲勞過度而導致的機體抵抗力低下。同時,還有各種變應性因素及支氣管擴張所誘發的病因。[1]

鼻竇炎臨床表現

1.急性鼻竇炎
(1)好發群體  所有人群均易發生,低齡、年老體弱者更多見。
(2)疾病癥狀
1)全身癥狀  常在急性鼻炎病程中患側癥狀加重,繼而出現畏寒發熱、周身不適、精神不振、食欲減退等,以急性牙源性上頜竇炎的全身癥狀較劇。兒童發熱較高,嚴重者可發生抽搐、嘔吐腹瀉等全身癥狀。
2)局部癥狀  ①鼻阻塞  因鼻黏膜充血腫脹和分泌物積存,可出現患側持續性鼻塞。②膿涕  患側鼻內有較多的黏膿性或膿性分泌物擤出,初起時涕中可能帶少許血液,牙源性上頜竇炎者膿涕有臭味。③局部疼痛和頭痛  急性鼻竇炎除發炎導致鼻部疼痛外常伴有較劇烈的頭痛,這是由於竇腔黏膜腫脹和分泌物瀦留壓迫或分泌物排空後負壓引發,刺激三叉神經末梢而引起。急性鼻竇炎疼痛有其時間和部位的規律性。前組鼻竇接近頭顱錶面,其頭痛多在前額、內眥及面頰部,後組鼻竇在頭顱深處,其頭痛多在頭頂部、後枕部。急性上頜竇炎:常前額部、面頰部或上列磨牙痛,晨起輕,午後重。急性額竇炎晨起前額部巨痛,漸漸加重,午後減輕,至晚間全部消失。篩竇炎多頭痛較輕,局限於內眥或鼻根部,也可能放射至頭頂部。蝶竇炎表現為眼球深處疼痛,可放射到頭頂部,還可出現早晨輕、午後重的枕部頭痛。但是有些人的疼痛癥狀不典型,無法單純根據頭痛的特點來確定受累的鼻竇。④嗅覺下降。
2.慢性鼻竇炎
(1)好發群體  所有人群均易發生,低齡、年老體弱者更多見。
(2)疾病癥狀
1)局部癥狀  ①膿涕  鼻涕多為膿性或黏膿性,黃色或黃綠色,量多少不定,可倒流向咽部,單側有臭味者,多見於牙源性上頜竇炎或真菌感染。②鼻塞  輕重不等,多因鼻黏膜充血腫脹和分泌物增多所致。③嗅覺障礙  鼻塞和炎症反應可導致嗅覺障礙。④頭痛  慢性鼻竇炎一般無明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛,常表現為鈍痛或頭部沉重感,白天重,夜間輕。前組鼻竇炎多表現前額部和鼻根部脹痛或悶痛,後組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、後枕部。患牙源性上頜竇炎時,常伴有同側上列牙痛。⑤其他  由於膿涕流入咽部和長期用口呼吸,常伴有慢性咽炎癥狀,如痰多、異物感或咽乾痛等。若影響咽鼓管,也可有耳鳴耳聾等癥狀。
2)其他癥狀  眼部有壓迫感,亦可引起視力障礙,但少見。頭部沉重壓迫感,或僅有鈍痛或悶脹痛。
3)全身癥狀  癥狀較輕緩或不明顯,一般可有頭昏、易倦、精神抑鬱、萎靡不振、納差失眠、記憶力減退、註意力不集中、工作效率降低等癥狀。極少數病例若已成為病竈者,可有持續低熱

鼻竇炎檢查

1.急性鼻竇炎
(1)查體  局部紅腫及壓痛:前組急性鼻竇炎由於病變接近頭顱錶面,其病變部位的皮膚及軟組織可能發生紅腫,由於炎症波及骨膜,故竇腔在體表投影的相應部位可以有壓痛。後組急性鼻竇炎由於位置較深,錶面無紅腫或壓痛。
(2)鼻腔檢查  鼻腔黏膜充血腫脹,尤以中鼻、中鼻道及嗅裂等處為明顯。前組鼻竇炎可見中鼻道積膿,後組鼻竇炎可見嗅裂積膿,或膿液自上方流至後鼻孔。
(3)鼻內鏡檢查  鼻腔內可見膿液,鼻腔黏膜充血水腫
(4)體位引流  如疑為鼻竇炎,鼻道未查見膿液,可行體位引流試驗,以助診斷。
(5)X線鼻竇攝片  X線鼻頦位和鼻額位攝片有助於診斷,急性鼻竇炎時可顯示鼻竇黏膜腫脹,竇腔混濁、透光度減弱,有時可見液平面。因顱骨重疊,觀察效果欠佳。
(6)鼻竇CT  可見鼻竇內液平面或軟組織密度影。CT由於其分辨率高,觀察病變較為細緻和全面,是目前診斷急性鼻竇炎的較好指標。
(7)鼻竇MRI  可見鼻竇內長T2信號,可以與鼻竇軟組織影相鑒別。
2.慢性鼻竇炎
(1)鼻腔檢查  病變以鼻腔上部變化為主,可見中鼻甲水腫或肥大,甚至息肉樣變。有的可見多發性息肉。前組鼻竇炎可見中鼻道及下鼻甲錶面有黏膿性分泌物附著,後組鼻竇炎可見嗅裂及中鼻道後部存有粘膿液,嚴重者鼻咽部可見膿性分泌物。
(2)輔助檢查  ①鼻內鏡檢查  即前、後鼻孔鏡檢查,用麻黃素收縮鼻黏膜,然後仔細檢查鼻腔各部,可見水腫、膿涕或息肉。②體位引流  疑有慢性鼻竇炎而中鼻道或嗅裂無膿液存留時,可行體位引流檢查。③上頜竇穿刺沖洗術  上頜竇穿刺沖洗既是對上頜竇炎的一種診斷方法,也是一種治療措施。衝出液宜作需氧細菌培養和藥敏。④X線鼻竇攝片  對診斷不明確或懷疑有其他病變者,可協助診斷。⑤牙的檢查  在可疑牙源性上頜竇炎時,應進行有關牙的專科檢查。⑥鼻竇CT診斷  鼻竇CT有助於明確病變範圍,有助於明確局部骨質變化情況,有助於與鼻腔腫瘤相鑒別。CT由於其較高的分辨率,觀察病變較為細緻和全面,是目前診斷慢性鼻竇炎的良好指標。⑦鼻竇MRI  MRI對鼻竇內軟組織和液體有較好的區分度,對術前制定完備的手術方案有益。

鼻竇炎診斷

根據典型癥狀及相關檢查可確診。

鼻竇炎鑒別診斷

1.急性鼻竇炎
主要與引起頭痛的其他疾病相鑒別,如偏頭痛顱內腫瘤;因有鼻塞,要與鼻腔鼻竇腫瘤相鑒別,如鼻腔內翻新乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌等,病理診斷可以明確。
2.慢性鼻竇炎
主要與引起頭痛的其他疾病相鑒別,如偏頭痛、顱內腫瘤;因有鼻塞,要與鼻腔鼻竇腫瘤相鑒別,如鼻腔內翻新乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌等,病理診斷可以明確之。

鼻竇炎併發症

1.急性鼻竇炎
該病影響病患的生活質量,可能會導致下呼吸道感染,嚴重者有可能引起眼眶、顱內併發症。
眼部併發症:眶骨壁骨炎骨膜炎,眶壁骨膜下膿腫,眶內蜂窩織炎眶內膿腫,球後視神經炎
顱內併發症:硬腦膜外膿腫硬腦膜下膿腫化膿性腦膜炎腦膿腫海綿竇血栓靜脈炎
2.慢性鼻竇炎
影響病患的生活質量,加重患者的呼吸道感染癥狀,嚴重者有引起顱眼肺併發症的可能,導致視力改變,甚至感染加重而死亡。
眼部併發症:眶骨壁骨炎、骨膜炎,眶壁骨膜下膿腫,眶內蜂窩織炎,眶內膿腫,球後視神經炎。顱內併發症:硬腦膜外膿腫,硬腦膜下膿腫,化膿性腦膜炎,腦膿腫,海綿竇血栓性靜脈炎

鼻竇炎治療

1.急性鼻竇炎
(1)全身治療  採用足量抗生素控制感染,因多為球菌感染,以青黴素類、頭孢菌素類為首選藥物,藥物治療強調選擇敏感抗生素,足量、足療程使用。若頭痛或局部疼痛劇烈,可適當用鎮靜劑或鎮痛劑。一般療法與急性鼻炎相同。中醫中藥治療以散風清熱、芳香通竅為主,以解毒去瘀為輔。
(2)改善鼻竇引流  常用含1%麻黃素的藥物滴鼻,收縮鼻腔,改善引流。急性鼻竇炎還可以通過體位改變進而改善鼻竇的通氣引流而減輕頭痛。
(3)上頜竇穿刺沖洗術  急性上頜竇炎宜在全身癥狀消退、局部急性炎症基本控制後施行。沖洗後可註入抗菌溶液,每周1~2次。
(4)鼻竇置換療法  適用於兒童多組鼻竇炎患者。
(5)病因治療  如為牙源性上頜竇炎應同時治療牙病。
(6)黏液促排劑治療  可以使用黏液促排劑,改善分泌物性狀並易於排出。
(7)激素治療  可以應用鼻用局部激素或全身應用激素,改善局部炎癥狀態,加強引流。
(8)手術  急性鼻竇炎在藥物控制不滿意或出現併發症時可採用鼻內鏡手術,通過內鏡引導直達病竈,開放鼻竇口,清除病變,改善局部引流,進而恢復鼻竇正常的生理功能。[2]
2.慢性鼻竇炎
(1)抗生素  Macrolides(大環內酯類抗生素)雖然不可以清除細菌,但可以減少慢性細菌感染的毒性和減少細胞損害。在激素治療失敗的病例中,選擇性的應用長期低劑量大環內酯類抗生素治療是有效的。具體起效機制不是很明確,但可能同局部宿主免疫反應的下調以及繁殖細菌的毒性較弱有關
(2)血管收縮劑  能收縮鼻腔腫脹的黏膜,以利鼻竇引流。但血管收縮劑不宜長期使用,會有引起繼發藥物性鼻炎之虞。
(3)黏液促排劑  在標準的治療方法上加入黏液促排劑可以獲得更好的治療效果,主要是可以減少治療時間。
(4)抗組胺藥  儘管在慢性鼻-鼻竇炎的治療中並沒有建議使用抗組胺藥,但在美國,一項研究顯示在慢性鼻-鼻竇炎的治療中,抗組胺藥還是經常被使用,可以明顯減輕噴嚏、流涕和鼻塞癥狀,但對鼻息肉的大小無明顯影響。
(5)高滲鹽水  高滲鹽水可以改善鼻黏膜纖毛清除率,有臨床試驗結果顯示高滲鹽水在咳嗽、流涕、鼻後滴漏癥狀各個評價指標中均有明顯效果。
(6)中醫中藥  以芳香通竅、清熱解毒、祛濕排膿為原則。
(7)理療  一般用超短波透熱療法,以輔助治療。
(8)鼻竇置換法  適用於多個鼻竇發炎及兒童。
(9)手術治療
1)鼻內鏡下鼻竇手術  為目前首選方法。在鼻內鏡明視下,徹底清除各鼻竇病變,充分開放各鼻竇竇口,改善鼻竇引流,並盡可能保留正常組織,是一種盡可能保留功能的微創手術。
2)其他手術  上頜竇鼻內開窗術、上頜竇根治術、鼻內篩竇切除術、鼻外篩竇切除術、額竇鑽孔術、額竇切開術、蝶竇切開術等。
對於一個確診的慢性鼻竇炎患者,推薦的治療程序應該是:首先進行藥物治療(包括局部和全身應用),在藥物治療無效的情況下進行鼻竇CT掃描,如果有影像學改變及手術指徵,再行鼻內鏡手術。[3]

鼻竇炎預後

1.急性鼻竇炎
大多數急性鼻竇炎通過合理的藥物治療都可以在短期內痊愈,個別情況下會轉為慢性鼻竇炎、出現眼部或頭顱的併發症。
2.慢性鼻竇炎
在藥物、手術治療下大多數患者可以治愈,少數伴過敏、哮喘阿司匹林不耐受等特異體質的患者,疾病常反覆發作。

鼻竇炎預防

1.急性鼻竇炎
(1)加強體育鍛煉,增強體質,預防感冒。
(2)應積極治療急性鼻炎(感冒)和牙病。
(3)鼻腔有分泌物時不要用力擤鼻,應堵塞一側鼻孔擤凈鼻腔分泌物,再堵塞另一側鼻孔擤凈鼻腔分泌物。
(4)及時、徹底治療鼻腔的急性炎症和矯正鼻腔解剖畸形,治療慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。
(5)游泳時避免跳水和嗆水。
(6)患急性鼻炎時,不宜乘坐飛機。
(7)妥善治療變態反應性疾病,改善鼻腔鼻竇通風引流。
2.慢性鼻竇炎
(1)加強體育鍛煉,增強體質,預防感冒。
(2)應積極治療急性鼻炎(感冒)和牙病。
(3)鼻腔有分泌物時不要用力擤鼻,應堵塞一側鼻孔擤凈鼻腔分泌物,再堵塞另一側鼻孔擤凈鼻腔分泌物。
(4)及時、徹底治療鼻腔的急性炎症和矯正鼻腔解剖畸形,治療慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。
(5)游泳時避免跳水和嗆水。
(6)患急性鼻炎時,不宜乘坐飛機。
(7)妥善治療變態反應性疾病,改善鼻腔鼻竇通風引流。
參考資料:
[1]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜誌編輯委員會,慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997海口)[J]:中華耳鼻咽喉科雜誌,1998:33(3):134.
[2]許庚,史劍波,文衛平,等.兒童鼻竇炎規範化診斷和治療[J]:中國耳鼻咽喉頭頸外科,2005:12(7):407-410.
[3]許庚. EPOS-2007解讀[M]. 2008年全國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療專題學術會議,2008,6-12.