兒童腎性氨基酸尿症

兒童腎性氨基酸尿症概述

腎性氨基酸尿是一組以近端腎小管氨基酸轉運障礙導致尿中氨基酸過多為特征的一種腎小管疾病,可分為生理性和病理性兩種類型。

兒童腎性氨基酸尿症病因

1.生理性氨基酸尿
血中氨基酸通過腎小球基膜進入原尿,絕大多數可被近端腎小管重吸收,甘氨酸和組氨酸重吸收稍差,故尿中可檢測到這兩種氨基酸。
2.病理性氨基酸尿
(1)溢出性或代謝性氨基酸尿  氨基酸代謝異常導致血中濃度升高,超過腎閾值而溢出。主要見於肝病和遺傳代謝性病引起。
(2)“腎性”氨基酸尿  是近曲小管轉運缺陷所致。①單組氨基酸轉運系統缺陷  即近端腎小管對某組氨基酸的轉運系統缺陷,而使該組氨基酸從尿中排出,包括賴氨酸,精氨酸,鳥氨酸,胱氨酸,脯氨酸,羥脯氨酸,甘氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸等。②多組氨基酸轉運系統缺陷  由於近曲小管有多種功能缺陷,出現多種氨基酸尿,同時還伴有糖尿,高磷酸鹽尿,尿酸化功能障礙等,如範可尼綜合徵(Fanconi綜合徵),眼腦腎綜合徵(Lowe綜合徵)等。

兒童腎性氨基酸尿症臨床表現

1.一般表現
各種氨基酸尿臨床表現的共同點是生長髮育障礙,除體型矮小外,多有程度不等的智力發育遲緩
2.特征性表現
因氨基酸尿種類不同而異。
(1)胱氨酸尿(鹼性氨基酸尿)  ①特異性腎性氨基酸尿  尿中有大量胱氨酸與三種二鹼氨基酸,尿胱氨酸排泄量較大者可在濃縮尿沉渣中見到胱氨酸結晶,這對本病的診斷具有重要價值。②胱氨酸結石  尿路結石往往是患兒獲得診斷的重要線索,常引起反覆腎絞痛血尿、梗阻及繼發感染等。結石與氰化硝普鈉呈陽性反應,可作為篩選性診斷試驗。③生長髮育  軀體矮小,智力發育遲緩。④尿成分  吡咯烷及呱啶尿。⑤其他  少數患兒常合併遺傳性低血鈣、遺傳性胰腺炎高尿酸血症肌萎縮等。
(2)色氨酸尿(中性氨基酸尿)  由於煙酸胺形成不足,致糙皮病樣皮膚損害和神經癥狀,如Hartnup病。該病多在兒童發病或加重。大多數病患幼年出現癥狀,呈間歇性,成年後可自發性緩解。部分至成年才發病。表現為:①體型矮小  一般認為幼年發病者可有體型矮小,這是由上述氨基酸從尿中和糞中大量丟失,引起營養障礙所致。本病對兒童的生長髮育影響較小,身高僅受到輕微的影響,智力發育正常。②皮膚損害  光感性糙皮病樣皮疹,在身體暴露部位,日曬後皮疹加重。③神經精神癥狀  嚴重者可有發作性小腦性共濟失調,偶有精神癥狀,於數周內自發性緩解。過度活動與哺乳可加重皮膚與神經系統癥狀。本病預後良好。
(3)酪氨酸尿  可出現發作性小腦性共濟失調及精神癥狀。根據上述臨床病史、家族病史及尿中排出大量胱氨酸即可確診。尿色譜法定量分析對確診和分型有幫助。

兒童腎性氨基酸尿症檢查

1.尿液檢查
尿中含有大量胱氨酸、賴氨酸、精氨酸及鳥氨酸。尿胱氨酸的檢查方法如下:
(1)尿胱氨酸結晶檢查  尿胱氨酸排泄量較大者,可在濃縮尿沉渣中見到胱氨酸結晶,這對本病的診斷具有重要價值。取晨尿作離心沉澱,光鏡下可見六角形扁平狀與苯環式相似的結晶。結晶出現常示尿胱氨酸濃度超過200~250mg/L。
(2)氰化硝普鹽試驗  結石與氰化硝普鈉呈陽性反應,可作為篩選性診斷試驗。
(3)尿色譜法定量測定  對確認及分型有幫助。
(4)吡咯烷及呱啶尿  由於空腸對這些氨基酸吸收不良,大量賴氨酸與鳥氨酸在腸道降解產生屍胺與腐胺,吸收後被還原成吡咯烷與呱啶從尿排出。
(5)尿常規檢查  氨基酸尿路結石常引起反覆血尿,繼發感染時白細胞計數增高。
2.血液檢查
少數可合併高尿酸血症,低鈣血症等。
3.糞檢查
由於空腸對氨基酸吸收不良,氨基酸從大便中大量丟失。腹部平片檢查可見結石呈淡薄陰影,造影、B超檢查也可發現結石。腦電圖檢查和腦CT檢查可發現異常,嚴重腦病發作者可有瀰漫性腦萎縮

兒童腎性氨基酸尿症治療

因本病屬遺傳性疾病,目前尚無根治辦法。
1.飲食控制
因氨基酸尿種類不同而異。
(1)胱氨酸尿病  應給予低蛋氨酸飲食。
(2)色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸尿病  應給予高蛋白飲食,補充煙酰胺;但如出現共濟失調及精神癥狀時應禁食蛋白。
2.水化尿液
多飲水維持多尿(包括夜間)。要保證24小時尿量達4L以上,特別強調夜間臨睡前飲水,使夜尿量維持在1.5L以上;因為夜間長時間不飲水,尿液高度濃縮,是胱氨酸尿症形成尿路結石的重要原因。
3.對症治療
(1)鹼化尿液  胱氨酸尿患兒可服枸櫞酸鈉碳酸氫鈉以鹼化尿液,目的是增加胱氨酸溶解、防止結石形成。使用劑量應因人而異,維持尿pH在7.5以上。一般開始使用碳酸氫鈉1.0g,3次/天,以後隨尿pH值變化加以調整。也可使用10%枸櫞酸鉀,以10ml,3次/天為起始劑量。
(2)補糖抗感染  靜脈輸註葡萄糖、口服抗生素等。
4.藥物治療
當尿胱氨酸排泄量過大時(>750mg/d或3mmol/d),或使用水化與鹼化尿液不能有效預防尿路結石時,可考慮使用硫醇衍生物,如D-青黴胺、硫普羅寧、α-巰基丙酰戊炔甘油等。但這類藥物可引起血清病樣反應、一過性粒細胞減少、蛋白尿及可逆性腎病綜合徵等。
(1)青黴胺  不僅可減少尿中游離胱氨酸,還能防止結石形成。但該藥有較大的副作用。可給予硫醇丙酸、甘氨酸、谷氨酰胺、氯氮卓(利眠寧)等藥物治療。
(2)N-乙酰-D-青黴胺  毒性較低,效果與上相同。硫普羅寧(巰基丙酰甘氨酸)作用同青黴胺,但毒性較少。
(3)煙酰胺  中性氨基酸尿可出現光感性糙皮病、小腦性共濟失調和精神錯亂。給予煙酰胺治療,可防止出現糙皮病和神經精神癥狀。
5.腎結石治療
除採用體內碎石術或手術取石外,還可服用中藥排石湯。胱氨酸結石體外震波療法效果不好時需要外科治療。
6.併發症的治療
包括防治尿路感染;解除尿路梗阻;尿毒症患兒需給予透析或腎移植治療等。

兒童腎性氨基酸尿症預後

本病為終生疾病,一些患兒不能長期維持治療,所以嚴重胱氨酸尿症者發生尿路結石的概率很高。早期診斷,及時防治結石,可以減少併發症,使患兒長期存活。長期不予治療可因併發症引起腎衰竭。哈勒普氏病(Hartnup病)經積極治療,大多隨年齡增長可自行緩解。

兒童腎性氨基酸尿症預防

腎性氨基酸尿是遺傳性疾病,臨床主要預防胱氨酸尿症引起的尿路結石,有兩個基本點:一是降低尿胱氨酸濃度,另一個是增加胱氨酸溶解度。如患兒尿胱氨酸的排泄量較少,屬於“無結石性胱氨酸尿症”,可不予特別治療,動態觀察,定期複查。在水化尿液與鹼化尿液的基礎上,部分患兒給予D-青黴胺或α-巰基丙酰戊炔甘油,可以有效地抑制尿路結石的生長。