肱骨幹骨折

肱骨幹骨折概述

肱骨幹骨折系指肱骨外科頸以下1~2釐米至肱骨髁上2釐米之間的骨折。多發於骨幹的中部,其次為下部,上部最少。中下1/3骨折易合併橈神經損傷,下1/3骨折易發生骨不連

肱骨幹骨折病因

直接暴力、間接暴力、旋轉暴力均可致該骨骨折。
1.直接暴力
如打擊傷、擠壓傷或火器傷等,多發生於中1/3處,多為橫行骨折、粉碎骨折或開放性骨折,有時可發生多段骨折。
2.間接暴力
如跌倒時手或肘著地,地面反向暴力向上傳導,與跌倒時體重下壓暴力相交於肱骨幹某部即發生斜行骨折或螺旋形骨折,多見於肱骨中下l/3處,此種骨折尖端易刺插於肌肉,影響手法複位。
3.旋轉暴力
如投擲手榴彈、標槍或翻腕賽扭轉前臂時,多可引起肱骨中下1/3交界處骨折,所引起的肱骨骨折多為典型螺旋形骨折。
肱骨幹骨折後,由於骨折部位肌肉附著點不同,暴力作用方向及上肢体位的關係,肱骨幹骨折可有不同的移位情況。如骨折於三角肌止點以上者,近側骨折端受到胸大肌、大圓肌和背闊肌的牽拉作用向內側移位;遠側骨折端因三角肌的牽拉的作用而向外上移位。如骨折於三角肌止點以下者近側骨折端因受三角肌和喙肱肌的牽拉作用而向外向前移位;遠側骨折端受到肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉作用,而發生向上重疊移位。如骨折於下1/3部,由於傷員常將前臂懸吊胸前,引起遠側骨折端內旋移位。手法整復時均要註意糾正。

肱骨幹骨折臨床表現

1.疼痛
表現為局部疼痛及傳導叩痛等,一般均較明顯。
2.腫脹
完全骨折,尤其粉碎型者局部出血可多達200毫升以上,加之創傷性反應,因此局部腫脹明顯。
3.畸形
在創傷後,患者多先發現上臂出現成角及短縮畸形,除不完全骨折外,一般多較明顯。
4.異常活動
多於傷後立即出現。
5.血管神經損傷癥狀體徵
患者神經乾緊貼骨面走行,甚易被擠壓或刺傷;周圍血管亦有可能被損傷。因此在臨床檢查及診斷時務必對肢体遠端的感覺、運動及橈動脈搏動等加以檢查,並與對側對比觀察。

肱骨幹骨折檢查

在檢查上,主要有以下幾個方面:
1.查體可發現異常活動,骨摩擦感。 
2.X線攝片可確定骨折的類型、移位方向。
3.對懷疑有神經損傷的患者,註意神經探查。

肱骨幹骨折診斷

外傷史,局部腫脹,疼痛及傳導叩痛,異常活動及成角、短縮畸形。正側位X線能確診骨折部位及移位情況。

肱骨幹骨折鑒別診斷

本病的鑒別診斷主要有以下的幾種情況:
1.病理性骨折
上臂部X線正側位片可明確骨折的部位、類型和移位情況,註意有無骨質破壞,鑒別是否為轉移癌、骨囊腫等所致的病理性骨折。
2.上臂軟組織損傷
有牽拉痛,壓痛局限於損傷部位,但無縱向叩擊痛及異常活動。X線片可以除外骨折。
3.橈神經損傷
若出現橈神經損傷,要鑒別清楚是術前損傷還是術中損傷,通過詢問病史、發病時間和發病經過、臨床表現則不難診斷。如果術前無橈神經損傷表現而術後立即出現者考慮為牽拉傷和粗暴操作所致,如果術後漸進性出現橈神經損傷表現應考慮為骨瘢痕粘連所致。

肱骨幹骨折併發症

1.神經損傷
以橈神經損傷為最多見,肱骨中下1/3骨折,易由骨折端的擠壓或挫傷引起不完全性橈神經損傷,一般於2~3個月,如無神經功能恢復表現,再行手術探查。在觀察期間,將腕關節置於功能位,使用可牽引手指伸直的活動支架,自行活動傷側手指各關節,以防畸形或僵硬。
2.血管損傷
在肱骨幹骨折併發症中並不少見,一般肱動脈損傷不會引起肢体壞死但也可造成供血不足,所以仍應手術修複血管。
3.骨折不愈合
肱骨中下1/3骨折易發生故骨不愈合,導致骨折不愈合的原因有很多,其中與損傷暴力、骨折的解剖位置及治療方法有較大關係。骨折愈合是一個連續不斷的過程,在整個過程中應無發生再移位的不良應力的干擾,尤其是剪切及旋轉應力,因此骨折端必須得到合理的固定。
4.畸形愈合
因為肩關節的活動範圍大,肱骨骨折雖有些成角、旋轉或短縮畸形,也不大影響傷肢的活動功能,但如肱骨骨折移位特別嚴重,達不到骨折功能複位的要求,嚴重地破壞了上肢生物力學關係,以後會繼發肩關節或肘關節創傷性關節炎,因此對青壯年及少年傷員,在有條件治療時,還是應該施行截骨術矯正畸形愈合。
5.肩、肘關節功能障礙
多見於老年傷員。因此對老年傷員不宜長時間使用廣泛範圍固定,儘早加強肌肉、關節功能活動,若已經發生肩或肘關節功能障礙,更要加強其功能活動鍛煉,並輔以理療和體療,使之儘快恢復關節功能。
6.肩肘關節功能受限。
7.醫源性骨折
肱骨大結節骨折、外科頸骨折、骨折端劈裂骨折、進釘入點處劈裂常與操作不當有關。
8.鎖釘斷裂
若患者多發傷,雙下肢不能隨意活動,床上活動主要靠上肢支撐,骨折未愈合,過多負重可導致近端鎖釘斷裂。
9.其他
中下1/3骨折易合併橈神經損傷,下1/3骨折易發生骨不連。

肱骨幹骨折治療

1.非手術治療
肱骨幹有較多肌肉包繞,骨折輕度的成角或短縮畸形不影響外觀及功能者,可採取非手術治療。
(1)上臂懸垂石膏  依靠石膏的重量牽引達到骨折複位並維持對位。
採用懸垂石膏,應每周攝X線片,以便及時矯正骨折端分離或成角畸形。2~3周後應改用其他外固定治療。
(2)U型接骨夾板  適用於橫斷形骨折及無明顯移位的斜型螺旋形骨折,起維持骨折對位對線的作用以利於骨折愈合。
(3)維耳波上肢支持帶制動  適用於兒童及老年人很少移位的肱骨幹骨折。用以維持骨折對位,病人感覺舒適,無需行骨折手法複位。
(4)小夾板固定  適用於移位、成角畸形不大、對線較好的肱骨幹中部骨折。夾板置於患肢後,用3~4根布帶分別綁扎,並應隨時調節綁扎帶的鬆緊,避免影響傷肢血循環及發生壓瘡
(5)肩人字石膏  骨折複位後,為了維持複位後的位置,需要將上肢制動於外展外旋位時,需用肩人字石膏。但石膏較重,影響呼吸、熱天易出汗等,病人都感很不舒適,故現已少用或以肩外展支架來替代。
(6)尺骨鷹嘴骨牽引  適用於長時間卧床的病人和開放粉碎性肱骨幹骨折,或短期內無法進行手術治療的病人。
(7)功能支架  是一種通過軟組織的牽拉使骨折複位的裝置。但功能支架不宜用於有廣泛軟組織損傷、骨缺損、骨折端對線不良及不合作的病人。功能支架可應用於骨折早期或傷後1~2周。急性期使用時應註意肢体的腫脹程度,神經血管的狀況。應保持上臂懸垂於胸前,防止骨折端成角畸形。功能支架在4周內應每周隨診。支架至少應維持8周。
2.手術治療
(1)開放骨折  應早期行軟組織及骨的清創及骨折內固定。
(2)合併血管、神經損傷的骨折  應用骨折內固定及神經血管的修複。
(3)漂浮肘  肱骨幹中下1/3骨折伴有肘關節內骨折時,手法複位及維持複位均比較困難,應行切開複位內固定。
(4)雙側肱骨幹骨折  非手術治療可造成病人生活上不便及護理上的困難。應行內固定術。
(5)手法複位不滿意的骨折  如螺旋形骨折,骨折端間嵌入軟組織,即使骨折對線滿意,也會導致不愈合,應行內固定術。
(6)非手術治療效果不滿意  如橫斷骨折應用懸垂石膏治療,因過度牽引致骨折不愈合;短斜形骨折用非手術治療骨折端有明顯移位者,也應行手術內固定。
(7)多發傷合併肱骨幹骨折  非手術治療很難維持骨折端滿意的對位對線。一旦病情穩定,應積極行手術治療。
(8)病理性骨折  手術治療可使病人感到舒適及增加上肢的功能。
手術治療方法有多種。臨床醫師應根據自身的經驗,器械設備,骨折類型,軟組織條件及全身狀況,選擇對病人最有利的方法:
1.Rush針固定
適用於肱骨中,下段骨折。目前已較少適用。
2.Kuntscher固定針
屬髓內針的一種,適用於肱骨中上1/3骨折。留於骨外的針尾,可影響肩或肘關節的活動,故臨床上使用不普遍。
3.外固定架固定
適用於開放骨折伴有廣泛的軟組織挫傷或燒傷的病例。也適用於無法進行堅強內固定及骨折部已發生感染的病人。使用外固定架後應定期行X線檢查,及時調整骨折端的對位對線,早期行功能練習,以期獲得滿意的效果。
4.帶鎖髓內釘固定
髓內釘術後應早期行肩關節功能練習。
5.AO動力加壓鋼板螺絲釘內固定
根據肱骨幹骨折部位的不同,使用不同形狀、不同寬度及厚度的鋼板。

肱骨幹骨折預防

本病主要是由於外傷性因素引起,故平時要註意安全。而本病預防的重點是要預防併發症的發生。肱骨幹中下段骨折易合併橈神經損傷,術前需詳細檢查,術中應避免損傷。不同平面骨折,移位方向不同,鬚根據X線片進行複位固定。骨折端過度分離者易發生骨不連接形成假關節。骨折固定後早期進行上臂肌肉主動舒縮活動,併在傷後2~3周作肩、肘關節活動,防止關節功能障礙。