甲狀旁腺功能減退症

甲狀旁腺功能減退症概述

狀旁腺是多位於人體頸前部甲狀腺側葉後方的內分泌腺體,約80%的人有4個甲狀旁腺,甲狀旁腺分泌的激素主要為甲狀旁腺素,它主要調節人體內鈣磷代謝和骨骼代謝。甲狀旁腺功能減退症簡稱甲旁減,因多種原因導致甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)產生減少或作用缺陷而造成以低鈣血症高磷血症為主要化驗異常,患者表現為反覆手足搐搦和癲癇發作,長期口服鈣劑和維生素D製劑以使病情得到控制。

甲狀旁腺功能減退症病因

1.甲狀旁腺發育不全
先天性甲狀旁腺發育不全可致甲旁減,在新生兒時發病。可單一地發生甲旁減,也可有先天性胸腺萎縮的免疫缺陷和先天性心臟異常。
2.甲狀旁腺損傷
多見於甲狀腺癌根治或甲狀旁腺功能亢進症多次手術後,切除或損傷甲狀旁腺組織,影響甲狀旁腺血液供應。有暫時性和永久性甲旁減兩種情況。頸前部或甲狀腺手術引起的甲旁減的發生率0.2%~5.8%。原發性甲旁亢患者術後出現永久性甲旁減約0.5%。極少數的病例是因接受頸部放射治療後發生甲旁減。
3.金屬中毒
血色病(鐵)、地中海貧血(鐵)和肝豆狀核變性(Wilson氏病、銅)等。
4.甲狀旁腺浸潤性疾病
如澱粉樣變、結核病結節病肉芽腫腫瘤浸潤而引起。
5.自身免疫性多腺體疾病
如家族性內分泌病變—甲狀旁腺功能減退、艾迪生病及黏膜皮膚念珠菌病綜合徵。
6.甲狀旁腺素分泌缺陷
如鈣敏感受體甲狀旁腺激素的基因異常,導致PTH分泌的調控與合成障礙。
7.甲狀旁腺素分泌的調節異常
(1)母親患甲狀旁腺功能亢進的新生兒;
(2)甲旁亢患者手術後;
(3)低鎂血症
8.靶組織對PTH生物學作用反應的缺陷
靶組織對PTH作用的抵抗可原發於假性甲旁減或繼發於低鎂血症。

甲狀旁腺功能減退症臨床表現

1.神經肌肉應激性增加
初期主要有麻木、刺痛和蟻走感,嚴重者呈手足搐搦,甚至全身肌肉收縮而有驚厥發作。一般當血游離鈣濃度≤0.95mmol/L(3.8mg/dl),或血總鈣值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)時常出現癥狀。也可伴有植物神經功能紊亂,如出汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣及膽、腸和膀胱平滑肌痙攣等。體徵有面神經叩擊徵(Chvostek徵)陽性,和束臂加壓試驗(Trousseau徵)陽性。
2.神經系統表現
癲癇發作,其類型有大發作、小發作、精神運動性發作和癲癇持續狀態。伴有肌張力增高、手顫抖。精神癥狀有興奮、焦慮、恐懼、煩躁、欣快、抑鬱、記憶力減退、妄想、幻覺和譫妄等。約15%病例有智力減退,大約5%見視乳頭水腫,偶有顱內壓增高腦電圖示一般節律慢波、爆發性慢波以及有尖波、棘波、癲癇樣放電改變。
3.外胚層組織營養變性
如低鈣性白內障、出牙延遲、牙發育不全、磨牙根變短、齲齒多、甚至缺牙、皮膚角化過度、指(趾)甲變脆、粗糙和裂紋及頭髮脫落等。
4.骨骼改變
病程長、病情重者可有骨骼疼痛,以腰背和髖部多見。骨密度正常或增加。
5.胃腸道功能紊亂
有噁心、嘔吐腹痛便秘等。
6.心血管異常
低血鈣刺激迷走神經可導致心肌痙攣而突然死亡。患者心率增速或心律不齊。心電圖示QT間期延長。重症患者可有甲旁減性心肌病心力衰竭
7.轉移性鈣化
多見於腦基底節(蒼白球、殼核和尾狀核),常對稱性分佈。腦CT檢查陽性率高,約50%左右。病情重者,小腦、齒狀核、腦的額葉和頂葉等腦實質也可見散在鈣化。其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶等均可發生鈣化。
8.假性甲旁減的特殊表現
典型患者常有所謂AHO體型(身材矮粗、體型偏胖、臉圓、頸短、盾狀胸),指、趾骨畸形(多為第4、5掌骨或跖骨)。軟組織鈣化和骨化多較繼發性和特發性甲旁減多見。

甲狀旁腺功能減退症檢查

1.血鈣
血鈣水平≤2.13mmol/L(8.5mg/dl)。有明顯癥狀者,血總鈣值一般≤1.88mmol/L(7.5mg/dl),血游離鈣≤0.95mmol/L(3.8mg/dl)。
2.血磷
多數患者增高,部分患者正常。
3.24小時尿鈣和磷排量
尿鈣排量減少。腎小管回吸收磷增加,尿磷排量減少,部分患者正常。
4.血鹼性磷酸酶
正常。
5.血PTH值
多數低於正常,也可以在正常範圍,因低鈣血症對甲狀旁腺是一強烈刺激,當血總鈣值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)時,血PTH值應有5~10倍的增加,所以低鈣血症時,如血PTH水平在正常範圍,仍屬甲狀旁腺功能減退,因此測血PTH時,應同時測血鈣,兩者一併分析。假性甲狀旁腺功能減退症的患者,血PTH水平均是增高的。原發性甲旁亢和散髮性甲旁亢患者雖然血PTH也是升高的,但同時有高血鈣、低血磷。

甲狀旁腺功能減退症診斷

診斷要點:①患者常有反覆發作手足搐搦。②Chvostek徵和Trousseau徵陽性。③實驗室檢查示低血鈣、低尿鈣、高血磷、低PTH。④特發性甲旁減可有家族史,術後甲旁減有頸部手術或放療史。

甲狀旁腺功能減退症治療

應早期診斷和及時治療,治療目標是控制病情,使癥狀緩解,血清鈣糾正至正常低限或接近正常,尿鈣排量保持在正常水平,嬰兒<1.0mmol/24h(40mg/24h),兒童<0.1~0.15mmol/kg/24h(4~6mg/kg/24h),成人2.5~7.5mmol/24h(100~300mg/24h)。
1.鈣劑和維生素D及其衍生物的應用
這一經典治療方案還將是未來很長時間內的主要治療手段。維生素D及其衍生物的治療劑量因人而異,個體差異較大,需酌情制定治療方案。服鈣劑和維生素D製劑時,藥物劑量的調整應兼血鈣和磷水平以及尿鈣排量,治療不足會仍有手足搐搦發作和基底節鈣化等併發症,治療過度有高鈣血症和泌尿系結石發生風險。當血鈣尚未達到目標值而24小時尿鈣已>8.75mmol(350mg)時,可考慮加用雙氫克尿噻和鉀鹽(如枸櫞酸鉀),以促進腎臟遠曲小管對鈣的重吸收。密切監測血鈣磷和24小時尿鈣。假性甲旁減的治療相對容易,其血鈣更易被糾正且不容易出現高尿鈣。
(1)鈣劑  應長期口服,葡萄糖酸鈣乳酸鈣氯化鈣碳酸鈣中分別含元素鈣9.3%、13%、27%和40%。少數病例單純服鈣劑即可糾正低鈣血症。餐中服用鈣劑有助於降低血磷。
(2)維生素D及其衍生物  ①維生素D2或D3,個別患者需更大劑量。②雙氫速變固醇(dihydrotachysterol DHT或AT10)一般從小量開始,一次服,開始每周監測血和尿鈣,酌情調整藥量。③骨化三醇(1,25(OH)2D3,即鈣三醇)。④阿法骨化醇(1α(OH)D3)適用於肝功能正常的患者,分三次口服,其治療劑量約為骨化三醇的1.6~2倍。
2.甲狀旁腺激素替代治療
理論上應為甲旁減最理想的治療,已有基因重組的人PTH製劑上市,但目前多用於骨質疏鬆治療。多項臨床試驗提示PTH1-34皮下註射治療較傳統的補充鈣劑和維生素D的治療可以更好地使血鈣達正常範圍,並減少高尿鈣發生,因此可減少腎結石、腎功能不全的發生率。但因其價格太高,且長期應用的安全性證據仍不充分,FDA目前尚未批准PTH用於兒童和24歲以下的成人。即使是在成人,PTH治療甲旁減的適應證也還未被FDA批准。
3.甲狀旁腺移植
目前還存在供體來源、排異反應等諸多問題,因此尚在研究中,未應用於臨床治療。

甲狀旁腺功能減退症預後

繼發性甲旁減的預後與原發病有很大關係。對於特發性甲旁減和假性甲旁減,鈣劑和維生素D的聯合應用完全可以控制病情,因此決定預後的重點是能否得到早期正確的診斷和合理的治療。這不僅意味著消除低血鈣相關的手足搐搦和神經系統癥狀,而且可以預防和防止低鈣性白內障和基底節鈣化的發生和進展。

甲狀旁腺功能減退症預防

高水平的頸部外科手術是減少頸部手術繼發甲旁減的重要因素。控制好母親的血鈣水平,可減少新生兒甲旁減。
參考資料
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