結節性多動脈炎

結節性多動脈炎概述

結節性多動脈炎(PAN)是由中等大小動脈或小動脈出現炎性滲出及增生形成節段性結節的壞死性血管炎。此病好發於血管分叉處,導致微動脈瘤形成、血栓形成、動脈瘤破裂出血及器官梗死,以皮膚、關節、外周神經受累最常見,並可累及全身各器官。此病可發生於任何年齡段,以40~60歲多見,男女發病比例約(2~3)∶1。

結節性多動脈炎病因

PAN的確切病因不明,可能與病毒、細菌感染,尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染及藥物、註射血清等有一定關係,免疫病理機制在疾病中起重要作用。病因可分為兩類:一類PAN病因尚不明確;另一類約1/3PAN發生同HBV感染有關。其血管損傷機制尚不完全明確,與HBV相關的PAN是由於HBV抗原誘導的免疫複合物能激活補體,誘導和活化中性粒細胞引起局部血管炎症損傷。細胞因子(如α-干擾素、白介素-2、腫瘤壞死因子-α等)可誘導黏附分子表達,使中性粒細胞易與內皮細胞接觸,誘導血管內皮損傷。抗血管內皮細胞抗體可直接作用於血管內皮錶面,介導血管內皮損傷。T細胞介導的免疫機制亦在PAN發病過程中有一定作用。

結節性多動脈炎臨床表現

PAN為系統性疾病,起病情況不一,臨床表現複雜多樣,有多臟器受損表現。
1.全身癥狀
不規則發熱乏力頭痛、多汗、體重減輕、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛關節痛等。
2.皮膚
20%~30%患者出現皮膚損害,典型表現為沿淺動脈走行或不規則聚集於血管近旁的痛性紅斑性皮下結節,呈紅色,有觸痛,多見於下肢,也可有紫癜、網狀青斑、遠端指(趾)缺血性改變或潰瘍。如不伴有內臟動脈損害則稱為皮膚型PAN,預後較好。
3.神經系統
周圍神經受累多見,約占60%,表現為多發性單神經炎和(或)多神經炎,末梢神經炎可突然出現,不少為PAN首發癥狀。中樞神經受累約占40%,可表現為彌散性或局限性單側腦或多部位腦及腦乾的功能異常,出現抽搐、意識障礙、腦血管意外等。
4.骨骼和肌肉系統
約1/3患者骨骼肌血管受累出現部位恆定的肌肉痛,以腓腸肌多見,半數患者有關節痛,少數有明顯關節炎改變。
5.泌尿系統
腎臟是PAN最常累及的靶器官,約有30%~60%患者出現腎臟受累。常表現為高血壓及氮質血症;PAN急性腎動脈壞死性血管炎可導致血栓形成和腎梗死,從而引起急性腎衰竭;輸尿管周圍血管炎症和繼發性纖維化可導致單側或雙側輸尿管狹窄
6.消化系統
消化系統受累提示病情較重,見於約50%患者。由於血管炎發生的部位和嚴重程度不同而出現各種癥狀。發生較大的腸系膜上動脈栓塞者,可有血管梗死、腸梗阻腸套疊、腸壁血腫,嚴重者致腸穿孔腹膜炎。中、小動脈受累可出現胃腸道的炎症、潰瘍、出血。發生在膽道、胰腺、肝臟時,損害可為膽囊、胰腺、肝髒的炎症和壞死,表現為腹部絞痛、噁心、嘔吐、腸道出血、腹膜炎、休克
7.其他
心臟損害的發生率約為36%~65%,是引起死亡的主要原因之一;PAN亦可累及睾丸和附睾,發生率約30%,卵巢亦可受累,以疼痛為主要特征。

結節性多動脈炎檢查

1.外周血檢查
貧血白細胞計數增多,血沉增快,C反應蛋白(CRP)增高,血清免疫球蛋白增高,類風濕因子抗核抗體和HBV抗原可呈陽性。血漿β-血栓球蛋白和Ⅷ因子相關抗原的測定,有助於隨訪療效、反映血管炎活動程度。
2.尿液常規檢查
尿常規可見蛋白尿、管型尿血尿
3.血管造影
見肝、腎、腦動脈、腸系膜動脈及冠狀動脈呈瘤樣擴張或血管閉塞。磁共振血管造影可證實上述血管的病變。

結節性多動脈炎診斷

目前均採用1990年美國風濕病學會(ACR)的分類標準:①體重下降≥4kg(無節食或其他原因所致);②網狀青斑(四肢和軀幹);③睾丸痛和(或)壓痛(非感染、外傷或其他原因引起);④肌痛、乏力或下肢壓痛;⑤多發性單神經炎或多神經炎;⑥舒張壓≥90mmHg;⑦血尿素氮>400mg/L或肌酐>15mg/L(非腎前因素);⑧血清乙型肝炎病毒標誌物(HBsAg或HBsAb)陽性;⑨動脈造影見動脈瘤或血管閉塞(除外動脈硬化、纖維肌性發育不良或其他非炎症性病變);⑩中小動脈壁活檢見中性粒細胞和單核細胞浸潤。
以上10條中至少有3條陽性者可診斷為PAN。
不明原因發熱、腹痛、腎衰竭、高血壓、疑似腎炎心臟病患者伴嗜酸性粒細胞增多、關節痛、迅速發展的高血壓等均應考慮PAN。全身疾病伴原因不明的對稱或不對稱性累及主要神經乾亦應當註意排除PAN。

結節性多動脈炎鑒別診斷

本病臨床表現複雜,需與各種感染性疾病鑒別,如感染性心內膜炎原發性腹膜炎膽囊炎胰腺炎、內臟穿孔、消化性潰瘍腎小球腎炎、冠心病、多發性神經炎、惡性腫瘤及結締組織疾病繼發的血管炎等。典型的PAN還應與以下疾病進行鑒別:①顯微鏡下多血管炎:此病以小血管受累為主,以腎、肺為主要靶器官,周圍神經較少受累,血管造影無異常,50%~80%的患者抗中性粒細胞胞質抗體陽性,通過組織病理檢查進行診斷;②嗜酸性肉芽腫性多血管炎:病變累及小、中口徑的肌性動脈,肺血管受累多見,血管內外有肉芽腫形成,外周血嗜酸性粒細胞增多,病變組織有嗜酸性粒細胞浸潤,既往可有支氣管哮喘或慢性呼吸道疾病史;腎臟受累者以壞死性腎小球腎炎為特征,2/3患者抗中性粒細胞胞質抗體陽性。

結節性多動脈炎治療

1.糖皮質激素
糖皮質激素是治療本病的首選藥物,早期大劑量用藥可以有效改善癥狀,緩解病情。輕症不伴有內臟功能不全者,可單用潑尼松口服,控制癥狀後逐漸減量並維持治療,服藥期間應註意糖皮質激素引起的不良反應
2.免疫抑製劑
如糖皮質激素控制效果不佳,可聯合應用免疫抑製劑治療,通常首選環磷酰胺硫唑嘌呤口服。重症患者合併動脈瘤者應用環磷酰胺靜脈註射,亦可使用甲氨蝶呤、環孢素、霉酚酸酯等。用藥期間應註意檢測血常規、尿常規及肝腎功能,註意藥物副作用
3.乙肝病毒感染者用藥
與HBV複製相關者可以使用小劑量糖皮質激素,必要時可使用霉酚酸酯,但強調同時使用抗病毒藥物。
4.免疫球蛋白和血漿置換
重症PAN患者可使用大劑量丙種球蛋白靜脈輸註進行衝擊治療或血漿置換。二者均需同時應用激素和免疫抑製劑。

結節性多動脈炎預後

未經治療的PAN預後極差,5年生存率僅有13%。常見的死亡原因包括心、腎或其他重要器官的衰竭、胃腸道併發症或動脈瘤破裂等。本病預後差異很大。一些患者臨床過程可表現較輕,不伴有嚴重的合併症,而另一些患者由於出現嚴重多系統損害而死亡。積極應用激素及免疫抑製劑治療後,患者5年生存率顯著提高達80%。

結節性多動脈炎預防

應積極防治感染,如做好乙肝疫苗的接種工作,可有效預防乙肝病毒的感染;積極防治呼吸道感染性疾病,如咽峽炎扁桃體炎等,以減少本病的發生。