前置胎盤

前置胎盤概述

妊娠28周後,胎盤附著於子宮下段,甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口,其位置低於胎先露部,稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的嚴重併發症。多見於經產婦,尤其是多產婦。臨床按胎盤與子宮頸內口的關係,將前置胎盤分為三種類型:完全性前置胎盤或中央性前置胎盤:宮頸內口全部為胎盤組織覆蓋;部分性前置胎盤:宮頸內口部分為胎盤組織覆蓋;邊緣性前置胎盤:胎盤附著於子宮下段,達子宮頸內口邊緣,不超越宮頸內口。

前置胎盤病因

目前原因尚不清楚,常與如下因素有關:
1.多次妊娠、多次人工流產、多次刮宮操作及剖宮產手術等,均可以引起子宮內膜受損,當受精卵植入子宮蛻膜時,因血液供給不足,為了攝取足夠營養而胎盤面積擴大,甚至伸展到子宮下段。
2.當受精卵抵達子宮腔時,其滋養層發育遲緩,尚未發育到能著床的階段而繼續下移植入子宮下段,併在該處生長髮育形成前置胎盤。
3.有學者提出吸煙及毒品影響子宮胎盤供血,胎盤為獲取更多的氧供應而擴大面積,有可能覆蓋子宮頸內口,形成前置胎盤。
4.多胎妊娠由於胎盤面積大,延伸至子宮下段甚至達到宮頸內口。

前置胎盤臨床表現

1.癥狀
妊娠晚期發生無誘因無痛性陰道出血是前置胎盤典型的臨床表現。其出血原因是由於隨子宮增大,附著於子宮下段及宮頸部位的胎盤不能相應伸展而引起錯位分離導致出血。初次流血量一般不多,偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展,出血往往反覆發生,且出血量亦越來越多。陰道流血發生時間的早晚、反覆發生的次數、出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關係。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早,約在妊娠28周左右,反覆出血的次數頻繁,量較多,有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態;邊緣性前置胎盤初次出血發生較晚,多在妊娠37~40周或臨產後,量也較少;部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介於上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者,破膜有利於胎先露對胎盤的壓迫,破膜後胎先露若能迅速下降,直接壓迫胎盤,流血可以停止。由於反覆多次或大量陰道流血,患者可出現貧血,貧血程度與出血量成正比,出血嚴重者可發生休克,胎兒發生缺氧,甚至胎死宮內。
2.體徵
大量出血時可有貧血貌、脈搏微弱增快、血壓下降等出血性休克表現。腹部檢查:子宮大小與停經月份相符,由於胎盤覆蓋宮頸內口影響胎先露入盆,胎先露部多高浮。可在恥骨聯合上方聽到胎盤血管雜音。[1]

前置胎盤檢查

1.陰道檢查
一般只作陰道窺診及穹窿部捫診,不應行頸管內指診,以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血。若為完全性前置胎盤,甚至危及生命。陰道檢查適用於終止妊娠前為明確診斷並決定分娩方式。近年廣泛採用B型超聲檢查,已很少再作陰道檢查。
2.超聲檢查
B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤和宮頸的位置,並根據胎盤邊緣與宮頸內口的關係進一步明確前置胎盤的類型。胎盤定位準確率高達95%以上,並可重覆檢查。
3.產後檢查
胎盤及胎膜對產前出血患者,於產後應仔細檢查娩出的胎盤,以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm則為部分性前置胎盤。

前置胎盤診斷

1.通過詢問病史、妊娠晚期無痛性陰道出血的臨床表現,本次妊娠中期超聲診斷胎盤覆蓋宮頸內口,查體檢查同上,基本可以初步診斷。診斷前置胎盤禁止行陰道檢查或肛查,尤其不應行頸管內指診,以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血。如果必須進行陰道或肛指檢查需要在輸液、備血或輸血條件下小心進行。
2.超聲檢查可以清楚顯示子宮壁、胎先露、胎盤和子宮頸關係,以明確診斷。
3.產後檢查胎盤及胎膜以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。

前置胎盤鑒別診斷

1.胎盤早剝
輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血,出血量一般較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯。重型胎盤早剝可出現突然發生的持續性腹痛和(或)酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤後積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現噁心、嘔吐,以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克徵象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血,貧血程度與外出血量不相符。B型超聲可發現胎盤增厚、胎盤後血腫,胎盤邊緣竇破裂時,胎盤位置正常。
2.帆狀胎盤前置血管破裂
主要為胎兒出血,由於血管的位置異常,在胎膜發生破裂時血管也破裂,突然出血,胎兒迅速死亡,但對母親的危害不大。
3.宮頸病變
息肉、糜爛、宮頸癌等,結合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩後胎盤檢查可以確診。[2]

前置胎盤治療

絕對卧床休息,糾正貧血並使用抗生素預防感染。如果孕周小於34周,抑制宮縮並給予促胎肺成熟。同時嚴密觀察病情併進行相關輔助檢查。如反覆大量出血、需酌情終止妊娠。
1.終止妊娠方式
(1)剖宮產術  是前置胎盤終止妊娠主要方式。術前應積極糾正休克,輸液、輸血補充血容量,術中註意選擇子宮切口位置,儘量避開胎盤,胎盤打洞娩出胎兒往往會引起大出血,除非不得已情況下方可採納。
(2)陰道分娩  陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血目的,此法僅適用於邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產後發生出血,但血量不多,產婦一般情況好,產程進展順利,估計在短時間內可以結束分娩者。但需要提醒註意的是胎盤附著於子宮後壁的邊緣型前置胎盤在產程胎頭下降過程中由於胎盤受胎頭及骶骨兩個骨性器官的擠壓,易出現胎盤血流受壓而引起胎兒缺氧,因此需要在產程中密切加強監護。
2.其他
剖宮產分娩後再次妊娠者,需要早期行超聲檢查以確定胎囊與子宮切口的關係。如果是原剖宮產切口部位妊娠者需要到醫療條件好的醫院終止妊娠。對於中晚期發現的胎盤附著於切口部位的孕婦發生穿透性胎盤植入的風險很高,需要在三醫院建立高危門診卡,早期做好術前討論、手術方式選擇,根據植入面積大小可以採取按摩子宮及宮縮劑應用、局部8字縫扎止血、子宮動脈上下行支或髂內動脈結扎、宮腔填塞紗布或水囊壓迫止血、植入部分行部分切除再行修補術、胎盤留滯原位、栓塞、米非司酮或MTX等、術前髂內動脈置管、必要時術中介入等手術方式,最大限度減少出血及輸血量。但由於出血洶涌難以避免,需要準備大量血源,為輓救產婦生命安全時需要行子宮切除術甚至切除胎盤侵及膀胱部位的切除術等。[3]
參考文獻:
1.曹澤毅等.中華婦產科學:人民衛生出版社,1999:389-394.
2.趙揚玉.剖宮產術後瘢痕部穿透性胎盤植入:中國婦產科臨床雜誌,2009:10(4):245-247.
3.趙揚玉等.術前可疑穿透性胎盤植入的手術方案選擇:中國婦產科臨床雜誌,2008:9(6):443-446.