肝源性腎損害

肝源性腎損害概述

肝源性腎損害主要包括:①乙型肝炎病毒導致的腎小球腎炎;②肝硬化時體內免疫、生理和代謝等方面的紊亂產生的以IgA腎病為主的腎小球腎炎;③嚴重肝功能不全時,腎臟低灌註引起的功能性急性腎衰,即肝腎綜合徵。 
肝硬化繼發腎小管酸中毒的臨床表現與非肝病者相似。絕大多數為不完全性遠端腎小管酸中毒,少數病人有多尿、多飲、夜尿、尿濃縮不良及低血鉀肌無力等表現。病人多有嚴重肝病癥狀和體徵,同時也有持續性鹼性尿、高鈣尿、低枸櫞酸尿,可合併尿路結石及繼發性狀旁腺功能亢進等。肝病性腎小管酸中毒時,除腎臟排泌H+的能力減低外,還常伴有明顯的低鉀血症。此外,由於腎臟排泄氨的能力降低,故可誘發或加重肝性腦病

肝源性腎損害病因

目前多認為與以下因素有關:
1.免疫複合體在腎小球沉積。
2.腎血流動力學的改變。 
3.鈉排泄受損。
4.免疫學損害而發生的腎小管性酸中毒

肝源性腎損害臨床表現

肝硬化性腎損害的臨床表現可分兩期,即肝功能代償期及肝功能失代償期。有的可長期停留在代償期不一定進入失代償期。 
1.早期表現
肝功能代償期是肝硬化的早期,癥狀較輕常見食欲不振、乏力、噁心、嘔吐腹脹、上腹部不適或隱痛、大便正常或稀便等癥狀。面色萎黃。面、頸、上胸、背部、兩肩及上肢可見蜘蛛痣或毛細血管擴張,有肝掌。肝臟輕度腫大、錶面光滑、質地偏硬,可有輕度壓痛,脾臟輕度至中度腫大。肝功能檢查在正常範圍或輕度異常。 
2.中期表現
肝功能失代償期出現肝功能減退的臨床表現,如消瘦乏力、不規則低熱、面色黝黑灰暗、色素沉著及貧血。有各種消化道癥狀如噁心、嘔吐、稀便、腹脹等癥狀及鼻、齒齦胃腸道等出血及紫癜。輕度至中度黃疸,男性病人有性欲減退睾丸萎縮毛髮脫落乳房發育;女性患者有閉經不孕同時有門脈高壓的表現如脾大,伴有白細胞、紅細胞及血小板計數減少,食管下段和胃底靜脈曲張常因破裂出現嘔血、黑便及休克。腹壁和臍周靜脈曲張。核形成,破裂時引起便血腹水是肝硬化最突出的表現,肝臟大小不一,一般是先大後小質地較硬,呈結節狀,有時有壓痛。約半數以上病人血清膽紅素含量輕度增高。總膽固醇特別是膽固醇常低於正常,白蛋白降低,球蛋白增高,白/球蛋白比例降低或倒置。蛋白電泳γ-球蛋白顯著升高。SGPT顯著升高,凝血酶原時間延長,免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增加,以IgG為最顯著。 
3.晚期表現
肝硬化繼發腎損害時患者可發生肝硬化性腎小球腎炎和腎小管酸中毒,早期患者往往無明顯臨床癥狀,僅有少量蛋白尿。肝硬化繼發IgA腎病患者腎功能惡化轉為緩慢,呈良性過程。部分病人有系膜細胞、內皮細胞和(或)上皮細胞增殖,伴有系膜區及內皮下免疫複合物沉積。這些病人常有蛋白尿及血尿,也可出現水腫高血壓及腎功能減退。

肝源性腎損害檢查

1.肝臟超聲檢查
B超檢查可有肝硬化的改變,但腎臟多無變化。
2.血清白蛋白與球蛋白比值(A/G)
(1)血清HBV抗原陽性、腎切片HBV抗原陽性是確診乙型肝炎病毒相關腎炎的證據。
(2)肝硬化性腎小球腎炎,尿液變化隨增生性病變的加重蛋白尿、管型尿和鏡下血尿變得明顯,但肉眼血尿比原發性IgA腎病少見。多數患者血循環免疫複合物陽性,血免疫球蛋白升高,IgA升高尤為突出,少數患者血C3下降。
(3)肝腎綜合徵患者尿蛋白陰性或微量,尿沉渣正常或有少量紅、白細胞和管型;血小板減少,貧血及肝功異常;Ccr明顯下降,血尿素氮、肌酐升高。

肝源性腎損害診斷

依據上述臨床表現、實驗室檢查可作出診斷。

肝源性腎損害併發症

上消化道出血、肝性腦病、細菌性感染肝硬化、肝腎綜合徵、肝硬化性腎損害併發症。

肝源性腎損害鑒別診斷

1.乙型肝炎相關性腎炎需與乙型肝炎病毒攜帶者並原發性腎小球腎炎以及狼瘡性腎炎等繼發性腎小球疾病相鑒別。
2.肝臟疾病晚期出現腎功能不全,應與單純性腎前性氮質血症、急性腎小管壞死、急性過敏間質性腎炎相鑒別。

肝源性腎損害治療

1.乙型肝炎病毒相關腎炎參見原發性腎小球疾病的治療。糖皮質激素可能促進HBV的複製,但療效不肯定,需謹慎應用;抗病毒治療,如用干擾素及中藥可能有一定療效。
2.肝硬化性腎小球腎炎,一般不需要特殊治療,主要應保護肝臟,防止肝功能進一步損害;少數腎功能急劇惡化或呈腎病綜合徵者,其診治原則同IgA腎病。
3.肝腎綜合徵時,關鍵在於對肝病及其併發症的治療;避免過度利尿和大量放腹水,慎用腎毒性藥物,糾正電解質紊亂;在改善肝功能的基礎上,適當擴容利尿,靜點小劑量多巴胺、前列腺素或酚妥拉明等,可能對腎臟血流動力學有所改善;適量放腹水或腹水過濾濃縮回輸,可降低腹內壓,有利於改善腎臟血液循環;透析指徵同慢性腎功能不全。必要時外科治療。

肝源性腎損害預後

肝源性腎損害較輕、治療後能迅速改善癥狀;腹水和氮質血症持續時間較短,且沒有做腹腔穿刺放液者;能維持正常血壓者;能找出引起腎衰竭的誘因並及時糾正者均預後較好。
凡出現少尿每天尿量少於300ml明顯氮質血症,深昏迷低血壓等終末期變化者;血清鈉高於125mmol/L;尿鈉排出量低於5mmol/L者;以及出現肝性腦病,消化道出血感染及高血鉀等併發症者均預後極差。肝腎綜合徵一旦發生,預後不良病死率極高。死亡原因主要為肝臟併發症,而非腎臟病變。

肝源性腎損害預防

肝源性腎損害無特殊治療,但大都可以找到較明確的誘發因素。因此去除誘因,對預防腎小球損害的發生有重要的現實意義。應主要針對肝病本身進行治療。註意保護肝臟,避免有害刺激,防止肝功能進一步損害以預防對腎髒的進行性損害。