發熱

發熱概述

發熱,也稱發燒,是指致熱原直接作用於體溫調節中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產熱過多、散熱減少,導致體溫升高超過正常範圍的情形。每個人的正常體溫略有不同,而且受時間、季節、環境、月經等因素的影響。一般認為當口腔溫度高於37.5 ℃,腋窩溫度高於37℃,或一日之間體溫相差在1℃以上,即為發燒。發燒是臨床上最常見的癥狀,是疾病進展過程中的重要臨床表現,可見於多種感染性疾病和非感染性疾病。但有時體溫升高不一定都是疾病引起的,某些情況可有生理性體溫升高,如劇烈運動、月經前期及妊娠期,進入高溫環境或熱水浴等均可使體溫較平時略高,這些通過自身調節可恢復正常。

發熱病因及常見疾病

引起發熱的疾病很多,根據致病原因不同可分為兩類。
1.感染性疾病
包括常見的各種病原體,如細菌、病毒、真菌、支原體等引起的感染性疾病,以細菌引起的感染性發熱最常見,其次為病毒等。
2.非感染性疾病
(1)血液病與惡性腫瘤:如白血病、惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤結腸癌、原發性肝細胞癌等。
(2)變態反應疾病:如藥物熱風濕熱
(3)結締組織病:如系統性紅斑狼瘡(SIE) 、皮肌炎結節性多動脈炎混合性結締組織病(MCTD)等。
(4)其他:如甲狀腺功能亢進症甲狀腺危象。嚴重失水或出血、熱射病中暑骨折、大面積燒傷腦出血、顱腦外傷、癲癇持續狀態心力衰竭、內臟血管梗塞、組織壞死等。

發熱鑒別診斷

(一)感染性發熱與非感染性發熱
1.感染性發熱多具有以下特點
(1)起病急,伴有或無寒戰的發熱。
(2)有全身及定位癥狀和體徵。
(3)血象:白細胞計數高於1.2x109/L,或低於0.5 x 109/L。
(4)四唑氮藍試驗(NBT):如中性粒細胞還原NBT超過20%(正常值<10%),提示有細菌性感染,有助於與病毒感染及非感染性發熱的鑒別。應用激素後NBT可呈假陰性。
(5)C反應蛋白測定(CRP):陽性提示有細菌性感染及風濕熱,陰性多為病毒感染。
(6)中性粒細胞鹼性磷酸酶積分增高:正常值為0~37,增高愈高愈有利於細菌性感染的診斷,當除外妊娠、癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應用激素後可使之升高或呈假陽性。
2.非感染性發熱
非感染性發熱具有下列特點:
(1)熱程長超過2個月,熱程越長,可能性越大。
(2)長期發熱一般情況好,無明顯中毒癥狀。
(二)常見的幾種發熱
1.不規則熱
指發熱無一定的規律,持續時間也不一定。可見於多種肺部疾病,心胸膜炎
2.廣義不明原因發熱
指所有的不明原因的發熱。但在臨床上還採用發熱的狹義概念,即不明原因發熱。發熱持續3周以上,體溫在38.5℃以上,經詳細詢問病史、體格檢查和常規實驗室檢查仍不能明確診斷者。
3.癌性發熱
癌症患者在排除感染、抗生素治療無效出現的直接與癌症有關的非感染性發熱和患者在腫瘤發展過程中因治療而引起的發熱。
4.寇熱(Q fever)
由貝納柯克斯體(coxiella burnetii)引起全身性感染的一種自然疫源性傳染病,又稱柯克斯體病。牛、羊、狗、馬、騾和豬等家畜為主要傳染源。臨床特征為發熱、頭痛、全身肌肉疼痛,但無皮疹,有時伴間質性肺炎,少數患者出現慢性肝炎或致命性的心內膜炎
5.感染性發熱
各種傳染病如細菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等作用於體溫調節中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產熱過多、散熱減少,導致體溫升高超過正常範圍的情形。
6.中樞性發熱
指因中樞神經系統病變引起體溫調節中樞異常所產生的發熱。
弛張熱又稱敗血症熱型。是指體溫持續在39度以上,波動幅度大,24小時內體溫波動範圍超過2度,但都在正常水平以上。常見於敗血症,風濕熱,重症肺結核及化膿性炎症等。持續性弛張熱可見於惡性肉芽腫
(三)臨床分度與熱型
1.臨床分度
按照發熱的高低,可區分為下列幾種臨床分度:低熱37.4℃~38℃,中等度熱38.1℃~39℃,高熱39.1℃~41℃,超高熱 41℃以上,持續4周以上,為持續性發熱
2.熱型
發熱患者在不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上,將各體溫數值點連接起來成發熱體溫曲線,該曲線的不同形態(形狀)稱為熱型(fever-type)。熱型的形成機制尚未完全闡明。大多認為熱型與病變性質有關。決定病變性質的因素為內生致熱原產生的速度、量和釋放入血的速度,這些均影響體溫調定點上移的高度和速度。
不同的病因所致發熱的熱型也常不同。臨床上常見的熱型有以下幾種。
(1)稽留熱(contimledfever)是指體溫恆定地維持在39℃~40℃以上的高水平,達數天或數周,24小時內體溫波動範圍不超過1℃。常見於大葉性肺炎斑疹傷寒傷寒高熱期。
(2)弛張熱(remittentfever)又稱敗血症熱型。體溫常在39℃以上,波動幅度大,24小時內波動範圍超過2℃,但都在正常水平以上。常見於敗血症、風濕熱、重症肺結核及化膿性炎症等。
(3)間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達高峰後持續數小時,又迅速降至正常水平,無熱期(間歇期)可持續1天至數天,如此高熱期與無熱期反覆交替出現。常見於瘧疾、急性。腎盂腎炎等。
(4)波狀熱(undulant fever)體溫逐漸上升達39℃或以上,數天后又逐漸下降至正常水平,持續數天后又逐漸升高,如此反覆多次。常見於布氏桿菌病。
(5)回歸熱(recurrentfever’)體溫急劇上升至39°C或以上,持續數天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續若干天后規律性交替一次。可見於回歸熱、霍奇金(Hodgkin)病等。
(6)不規則熱(irregularfever)發熱的體溫曲線無一定規律,可見於結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。
不同的發熱性疾病各具有相應的熱型,根據熱型的不同有助於發熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須註意:①由於抗生素的廣泛應用,及時控制了感染,或因解熱藥或糖皮質激素的應用,可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規則熱型;②熱型也與個體反應的強弱有關,如老年人休克型肺炎時可僅有低熱或無發熱,而不具備肺炎的典型熱型。

發熱檢查

根據具體情況有選擇地進行結合臨床表現分析判斷。如血常規尿常規病原體檢查(直接塗片、培養、特異性抗原抗體檢測、分子生物學檢測等)、X線、B型超聲、CT、MRI、ECT檢查,組織活檢(淋巴結、肝、皮膚黏膜)、骨髓穿刺等。

發熱治療原則

1.病因處理
針對發熱的病因進行積極的處理是解決發熱的根本辦法。例如:感染性發熱,根據感染源不同選擇有效藥物進行治療;脫水的患者積極進行補液;發生藥物反應時立即停用藥物併進行抗過敏治療等。
2.降溫處理
對於感染性發熱而言,發熱本身是機體免疫系統清除感染源的表現之一,除非高熱以及患者嚴重不適、強烈要求外,通常可不急於使用解熱藥等藥物,但一定要告知患者,取得患者的理解。而對於高熱患者必須進行降溫處理。
(1)物理降溫
①使用冰袋,將冰袋置於頭部、腋窩及腹股溝部,冰袋要用乾毛巾包裹後使用。②酒精擦浴,用35%~50%乙醇溶液擦浴,患者取仰卧位,從頸部向下沿臂外側直至手背,再換一小毛巾,從腋下沿臂內側直至手心,用同樣方法擦拭對側;然後,從腹股溝部經腿擦拭至足部。再讓患者取側卧位,從後頸部開始,自上而下擦拭整個背部。需要註意的是,擦拭的同時,需給患者以輕柔的按摩,當擦至大血管附近(如腋下、肘部、腹股溝區、窩等部位)時,應稍做停留,以提高療效。擦拭過程中,如有寒戰、面色蒼白或脈搏、呼吸不正常,應立即停止操作。
(2)藥物降溫
高熱患者可以使用的藥物有:阿司匹林,0.3~0.6g,口服,必要時每4小時1次;安痛定註射液2ml,肌肉註射;柴胡註射液2ml,肌肉註射;還可選用安乃近滴鼻液滴鼻;高熱不退的,還可考慮使用糖皮質激素如地塞米松等。
3.休息
患者需卧床休息,多飲水,給予清淡、易消化飲食。