腦膜炎球菌性腦膜炎

腦膜炎球菌性腦膜炎概述

腦膜炎球菌性腦膜炎是由腦膜炎雙球菌(Nm)引起的化膿性腦膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循環,最後局限於腦膜和脊髓膜,形成化膿性腦脊髓膜病變。主要臨床表現為突起發熱頭痛嘔吐皮膚有淤斑、淤點及頸項強直腦膜刺激徵。腦脊液呈化膿性改變。此外,腦膜炎球菌可不侵襲腦膜而僅表現為敗血症,其中重者可呈暴髮型發作,感染亦可發生於上、下呼吸道,關節,心包及眼等部位。

腦膜炎球菌性腦膜炎病因

腦膜炎球菌為奈瑟菌屬之一。革蘭陰性。該菌僅存在於人體,可從帶菌者鼻咽部及患者的血液、腦脊液、皮膚淤點中檢出。在腦脊液塗片時病菌在中性粒細胞內外均可見到。

腦膜炎球菌性腦膜炎臨床表現

流腦的病情複雜多變,輕重不一,一般可表現為三個臨床類型,即普通型、暴髮型和慢性敗血症。此外,尚有非典型表現者。潛伏期1~7天,一般為2~3天。
1.普通型
占全部腦膜炎球菌感染後發病的絕大多數。按本病發展過程,可分為上呼吸道感染期、敗血症期和腦膜炎期三個階段,但臨床上難以劃分。
(1)上呼吸道感染期  大多數患者並不產生任何癥狀,部分患者有咽喉疼痛、鼻咽部黏膜充血及分泌物增多,此時採取鼻咽拭子作培養可以發現腦膜炎球菌,但即使培養陽性,亦不能肯定上呼吸道癥狀系由腦膜炎球菌抑或由病毒所引起。
(2)敗血症期  患者常無前驅癥狀,有寒戰、高熱、頭痛、嘔吐、全身乏力肌肉酸痛食欲缺乏及神志淡漠等毒血症癥狀。幼兒則有啼哭吵鬧、煩躁不安、皮膚感覺過敏驚厥等。脈搏相應增快,呼吸次數亦輕度增加。結膜可有充血。少數患者有關節痛。此期主要而顯著的體徵是皮疹,主要為淤點和淤斑,見於全身皮膚及黏膜,大小為1~2mm至1cm。在淤點、淤斑出現前偶可見到全身性玫瑰色斑丘疹,且因血栓形成而發生皮膚大片壞死。少數患者脾臟亦可腫大。多數患者於1~2天內發展為腦膜炎。
(3)腦膜炎期  腦膜炎的癥狀可以和敗血症同時出現,有時則出現稍晚,多數於發病後24小時左右即較明顯。患者高熱及毒血症持續,全身仍有淤點、淤斑,但中樞神經系統癥狀加重。因顱內壓增高而頭痛欲裂,嘔吐頻繁,血壓可增高而脈搏減慢,常有皮膚感覺過敏、畏光、狂躁及驚厥。腦膜的炎症表現為頸後疼痛、頸強直、角弓反張、凱爾尼格徵及布魯津斯基徵陽性。1~2天后患者可進入譫妄昏迷狀態,此時病情已甚嚴重,可出現呼吸或循環衰竭或其他併發症。嬰兒發作常不典型,除高熱、拒食、吐奶、煩躁及啼哭外,驚厥、腹瀉咳嗽較成人為多見,而腦膜刺激徵可能缺如,前囟未閉者大多突出,對診斷有助。
2.暴髮型
少數患者起病急驟,病勢凶險,如不及時搶救,常於24小時內甚至在6小時內即可危及生命,稱為暴髮型。
(1)暴發休克型  本型比較多見於兒童,但成人亦非少見。以高熱、頭痛、嘔吐開始,但中毒癥狀嚴重,精神極度萎靡,可有輕重不等的意識障礙,有時出現驚厥。常於短期(12小時)內出現遍及全身的廣泛淤點、淤斑,且迅速擴大,融合成大片皮下出血,或繼以壞死。休克是本型的重要表現之一,出現面色蒼灰,唇及指端發紺,四肢厥冷,皮膚花斑,脈搏細速,血壓明顯下降,脈壓縮小,不少患者血壓可下降至零。腦膜刺激徵大多缺如,腦脊液大多澄清,細胞計數正常或輕度增加。血培養多為陽性。大多數患者實驗室檢查有彌散性血管內凝血(DIC)的證據。
(2)暴發腦膜腦炎型  此型亦多見於兒童。腦實質損害的臨床癥狀明顯,患者迅速陷入昏迷,頻繁驚厥,有陽性錐體束徵及兩側反射不等。眼底檢查可見靜脈迂曲甚至乳頭水腫。血壓持續升高。部分患者發展為腦疝。枕大孔疝(小腦扁桃體疝)時小腦的扁桃體疝入枕骨大孔內,壓迫延髓,此時患者昏迷加深,瞳孔明顯縮小或散大,或忽大忽小,瞳孔邊緣亦不整齊,雙側肢体肌張力增高或強直,上肢多內旋,下肢呈伸展性強直,呼吸不規則,或快、慢、深、淺不等,或暫停,或為抽泣樣、點頭樣呼吸,或為潮式呼吸,常提示呼吸將突然停止。有時患者無呼吸節律改變的先兆,亦可突然停止。天幕裂孔疝(顳葉疝)則因顳葉的鉤回或海馬回疝入天幕裂孔,壓迫間腦和動眼神經,其臨床表現和上述相似,僅於出現呼吸衰竭前常有同側瞳孔因動眼神經受壓而擴大,光反應消失,眼球固定或外展,對側肢体輕癱。
(3)混合型  此型兼有上述兩種暴髮型的臨床表現,常同時或先後出現,是本病最嚴重的一型。
3.慢性腦膜炎球菌敗血症
此型罕見。較多見於成人。病程常遷延數月之久。患者常有間歇性發冷、寒戰、發熱發作,每次發熱歷時12小時後消退,相隔1~6天又有發作。體溫曲線和瘧疾頗類似,無熱期一般情況良好,在發熱後常成批出現皮疹(以紅色斑丘疹最為常見)。淤點、皮下出血、膿皰疹亦可見到,有時可出現結節性紅斑樣皮疹,中心可有出血。皮疹多見於四肢,發熱下降後皮疹亦消退。關節疼痛亦較常見,發熱時加重,可為游走性,常累及多數關節,但關節腔滲液少見。少數患者有脾腫大。在慢性敗血症病程中,小部分患者有時可因發生化膿性腦膜炎或心內膜炎而病情急劇惡化,有心內膜炎者大多死亡。其他化膿性併發症如附睾炎等亦可見到。
4.非典型型
原發性腦膜炎球菌肺炎以Y群引起為主。臨床表現除發熱外,主要為呼吸道癥狀和體徵,如咳嗽、咳痰、啰音等。X線檢查可見節段性或大葉性炎症陰影,部分患者有少量胸腔積液,皮膚常無淤點,血培養亦常陰性。

腦膜炎球菌性腦膜炎檢查

1.血象
白細胞總數明顯增加,一般在20×109/L,高者可達40×109/L。或以上。中性粒細胞在80%~90%。
2.腦脊液檢查
腦脊液檢查是診斷流腦的重要依據。如有明顯顱內壓增高,或於短期內進入昏迷的患者,尤其疑為暴發腦膜腦炎型者,更需謹慎。對診斷尚不明確者,應於靜脈推註甘露醇降低顱內壓後再作腰椎穿刺。在腰椎穿刺時如壓力明顯增高,則於穿刺後重覆甘露醇靜脈推註。腰椎穿刺應在急診時或入院後使用抗菌藥物前施行,以免影響檢查結果。
3.細菌學檢查
(1)塗片檢查  包括皮膚淤點和腦脊液塗片檢查。染色後鏡檢,陽性率很高。腦脊液沉澱塗片亦較腦脊液培養的陽性率高;因此為診斷本病的不可缺少的檢查步驟。
(2)細菌培養  ①血培養  血培養在流腦時陽性率不高,在敗血症期或暴髮型為絕大多數。必須註意在應用抗菌藥物前採血作細菌培養,並選用良好培養基。②腦脊液培養  腦脊液培養雖較腦脊液塗片陽性率為低,但仍屬必要檢查步驟。③細菌藥物敏感度試驗  培養陽性者,應作藥物敏感度試驗以作治療的參考。
4.免疫血清學檢查
(1)抗原的免疫學檢查  包括對流免疫電泳、反向間接血凝試驗、酶聯免疫吸附試驗、金黃色葡萄球菌A蛋白協同凝集反應、放射免疫法等,用以檢測血液、腦脊液或尿中的腦膜炎球菌抗原。一般在病程的3天以內易獲陽性。
(2)抗體的免疫學檢查  有間接血凝、殺菌抗體測定等。如恢復期血清效價大於急性期4倍以上,則有診斷價值。此外,抗體測定尚可用於檢測人群的免疫水平,以及用以檢測疫苗註射後的抗體反應。
5.分子生物學診斷方法
PCR技術以其靈敏、快速、特異的特點,作為診斷技術已得到較廣泛的應用。此方法可以快速檢測不同種標本中的極少量細菌,其靈敏度可達到10~12DNA/50μl體系,比血清學檢查靈敏得多,而且抗生素的應用對它的檢出影響不大,並且接到標本後三、四個小時即可做出診斷,可以在疾病的早期輔助臨床診斷。PCR擴增Nm特異基因,不但可將流腦與其他細菌性腦膜炎區分開來,還可將Nm分群、分型及進行耐藥性研究。
6.其他
血液、尿素氮、肌酐、血氣分析、血pH值、電解質、血及尿常規,以及休克時的中心靜脈壓和肺動脈楔壓等監護對估計病情和指導治療均有一定幫助,必要時選擇有關項目進行測定。DIC時,血小板、纖維蛋白原含量減少,凝血酶原時間延長,因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ含量減少,部分凝血活酶時間延長,而纖維蛋白降解產物濃度增加則可證實DIC的診斷。腦脊液中的乳酸、乳酸脫氫酶等測定常有增高,對鑒別化膿性腦膜炎和病毒性或結核性腦膜炎有助。此外,X線檢查可見節段性或大葉性炎症陰影,部分患者有少量胸腔積液。

腦膜炎球菌性腦膜炎診斷

1.流行病學資料
本病在冬春季流行,患者主要為兒童,但在大流行時成人亦不少見,應予以註意。如本地區已有本病流行,尤應提高警惕。
2.臨床資料
突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點、淤斑(尤其在病程中迅速擴大者,其他病少見)、頸項強直及其他腦膜刺激徵。
3.實驗室資料
白細胞總數明顯升高,腦脊液呈化膿性改變,皮膚瘀點和腦脊液沉渣有革蘭陰性雙球菌發現,以及血液和腦脊液的細菌培養陽性,後者為確診的主要依據。血液和腦脊液用免疫血清檢測抗原陽性,以及PCR檢測陽性,對早期診斷有助。由於本病病程發展迅速。尤其是暴髮型,故在流行期間,患者有突起高熱,中毒癥狀嚴重;伴有迅速出現皮膚黏膜瘀點、淤斑者,不論有無腦膜刺激徵,腦脊液是否有異常發現,均應於採集標本後立即按流腦積極進行治療。

腦膜炎球菌性腦膜炎治療

1.普通型的治療
(1)一般療法  病室力求安靜,空氣流通。飲食以流質為宜,並給予適當的液體輸入,急性期早期液體量應限制在1200~1500ml/d。必要時可鼻管飼食。密切觀察病情變化。神志不清者應加強護理,如保護角膜以防潰瘍形成,保持皮膚清潔及經常改換體位及拍背以防止褥瘡和呼吸道感染。嘔吐時防止吸入。驚厥時防止舌咬傷。呼吸困難時給氧。
(2)病原治療   ①青黴素  青黴素在腦脊液中的濃度一般為血濃度的10%~30%,註射普通劑量不能使腦脊液內含量達到有效殺菌濃度,但註射大劑量能使腦脊液內藥物達到有效濃度,治療效果滿意。如診斷確定,首選青黴素,對青黴素耐藥者可選用頭孢噻肟或頭孢曲松,可與氨苄西林氯黴素連用,對青黴素或β-內酰胺類抗生素過敏者可選用氯黴素。②氯黴素  氯黴素較易透過血腦屏障到達腦脊液中,且腦膜炎球菌對之亦很敏感,因此當患者對青黴素過敏時,可改用氯黴素治療。③氨苄西林  每2~3小時分次快速靜脈滴註。本品對流感桿菌和肺炎球菌所致腦膜炎亦有效。④頭孢菌素類  第三代頭孢菌素研究應用較多者為頭孢噻肟和頭孢曲松,療效良好。這類藥物毒性低,抗菌譜廣,對β內酰胺酶穩定,且腦脊液內濃度較高,故對病原診斷尚不明確者可以應用。⑤磺胺藥  在耐磺胺率低於10%的地區仍可應用。成人採用磺胺噁唑/甲氧苄啶(復方磺胺甲基異噁唑)片或針劑,兒童按磺胺甲噁唑(磺胺甲基異噁唑)口服、肌內或靜脈註射。亦可採用磺胺嘧啶加甲氧苄啶治療。有肝、腎疾病,對磺胺藥過敏或有毒性反應者均不宜應用。
(3)對症治療  頭痛可酌用可待因阿司匹林,或用高滲葡萄糖註射液靜脈註射。高熱時可用乙醇擦浴;或小劑量安乃近肌內註射。驚厥時可用副醛肌內註射,或用10%水合氯醛灌腸。
(4)抗內毒素治療  內毒素是本病主要的致病因子,清除或使內毒素失活可能減輕癥狀。常用的方法有血液濾過、特異性抗內毒素抗體(J5,HA-1A,BPI,rBPI21 等)。
2.暴發休克型的治療
(1)抗菌治療  青黴素治療。用法同前。
(2)抗休克治療  ①擴充血容量;②糾正酸中毒;③給氧;④選用血管活性藥物;⑤強心藥物;⑥腎上腺皮質激素;⑦抗凝治療。
3.暴發腦膜腦炎型的治療
抗生素的應用如暴發休克型。治療重點應為減輕腦水腫,防止腦疝和呼吸衰竭。
(1)脫水劑  20%甘露醇靜脈推註或快速滴註,直至呼吸恢復正常,瞳孔兩側大小相等,血壓恢復正常及其他顱內高壓癥狀好轉為止。甘露醇亦可和高滲葡萄糖交替應用,後者為50%溶液。腎上腺皮質激素亦可同時應用,以降低顱內壓。
(2)亞冬眠療法  主要用於高熱及頻繁驚厥以及有明顯腦水腫和腦疝者。用法為氯丙嗪異丙嗪,肌內註射或靜脈註射。安靜後放冰袋於枕後、頸部、腋下及腹股溝,使體溫迅速下降至36℃左右。
(3)呼吸衰竭的處理  如出現呼吸衰竭的先兆,則除給予洛貝林尼可剎米等中樞神經興奮劑外,應立即作氣管插管。插管後,儘量吸出痰液和分泌物,然後應用呼吸器輔助呼吸,併進行心肺監護。
4.慢性腦膜炎球菌敗血症的治療
抗菌藥物的應用和普通型相同。