胃食管反流

胃食管反流概述

 胃食管腔因過度接觸(或暴露於)胃液而引起的臨床胃食管反流症和食管黏膜損傷的疾病稱為胃食管反流。胃食管反流及其併發症的發生是多因素的。其中包括食管本身抗反流機制的缺陷,如食管下括約肌功能障礙和食管體部運動異常等;也有食管外諸多機械因素的功能紊亂。

胃食管反流病因

胃食管反流是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病,存在酸或其他有害物質的食管反流。發生的原因可能有四個方面:食管抗反流屏障、食管酸清除不正常、食管黏膜防禦破壞、胃、十二指腸功能失常。

胃食管反流臨床表現

1.胃灼熱反酸
胃灼熱是指胸骨後和劍突下燒灼感,多在餐後一小時出現,平卧、彎腰或腹壓增高時易發生,如果反流入口腔的胃內容物呈酸性則稱為反酸,反酸常伴胃灼熱,是本病最常見的癥狀。
2.吞咽疼痛和吞咽困難
有嚴重食管炎食管潰瘍時可出現吞咽疼痛,是由酸性反流物刺激食管上皮下的感覺神經末梢所引起。反流物也可刺激機械感受器引起食管痙攣性疼痛,嚴重時可為劇烈刺痛,向背、腰、肩、頸部放射,酷似心絞痛。由於食管痙攣或功能紊亂,部分患者又可吞咽困難,且發生食管狹窄時,吞咽困難持續加重。 
3.其他
反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎,出現聲嘶,咽部不適或異物感。吸入呼吸道可發生咳嗽哮喘、這種哮喘無季節性,常在夜間發生陣發性咳嗽和氣喘。個別患者反覆發生吸入性肺炎,甚至出現肺間質纖維化。

胃食管反流檢查

胃食管反流疾病有許多檢查方法,如鋇餐、內鏡、核素胃食管反流檢查、食管pH監測、食管測壓、酸誘發試驗等,其中以食管pH監測是診斷的金指標。

胃食管反流診斷

胃食管反流臨床表現複雜且缺乏特異性,僅憑臨床表現難以區分生理性胃食管反流或病理性胃食管反流。目前必須採用綜合診斷技術。凡臨床發現不明原因反覆嘔吐、咽下困難、反覆發作的慢性呼吸道感染、難治性哮喘、生長發育遲緩、反覆出現窒息、呼吸暫停等癥狀時都應考慮到胃食管反流存在的可能性,必須針對不同情況,選擇必要的輔助檢查,以明確診斷。

胃食管反流治療

1.一般治療
生活方式的改變是治療的基本措施。抬高床頭15~20釐米是簡單而有效的方法,這樣可在睡眠時利用重力作用加強酸清除能力,減少夜間反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物會降低LES壓力,宜適當限制。胃食管反流患者應戒煙戒酒。避免睡前3小時飽食,同樣可以減少夜間反流。25%的患者經改變上述生活習慣後癥狀可改善。
2.藥物治療
如果通過改變生活方式不能改善反流癥狀者,應開始系統的藥物治療。
(1)H2受體阻滯劑  H2受體阻滯劑是目前臨床治療胃食管反流的主要藥物。此類藥物與組胺競爭胃壁細胞上H2受體並與之結合,抑制組胺刺激壁細胞的泌酸作用,減少胃酸分泌,從而降低反流液對食管黏膜的損害作用,緩解癥狀及促進損傷食管黏膜的愈合。
目前有四種H2受體阻滯劑在臨床上廣泛應用,即西咪替丁雷尼替丁法莫替丁及尼扎替丁。
(2)質子泵抑製劑  質子泵抑製劑(PPI)通過非競爭性不可逆的對抗作用,抑制胃壁細胞內的質子泵,產生較H2受體阻滯劑更強更持久的抑酸效應。目前臨床上常用的此類藥物有奧美拉唑蘭索拉唑和冸托拉唑。
(3)促動力藥  胃食管反流是一種動力障礙性疾病,常存在食管、胃運動功能異常,H2RAS及PPI治療無效時,可應用促動力藥。促動力藥治療GERS的療效與H2RAS相似,但對於伴隨腹脹噯氣等動力障礙癥狀者效果明顯優於抑酸劑。比如滅吐靈、多潘立酮、西沙必利、左舒必利、紅黴素等。
(4)黏膜保護劑  硫糖鋁作為一種局部作用製劑,服用硫糖鋁對胃食管反流癥狀的控制和食管炎的愈合與標準劑量的H2RAS的療效相似。但亦有學者認為,硫糖鋁對胃食管反流無效。
鋁碳酸鎂能結合反流的膽酸,減少其對黏膜的損傷,並能作為物理屏障粘附於黏膜錶面。現已在臨床上廣泛應用。
(5)其他藥物  現認為TLESR是造成反流的主要病理生理基礎,很多研究者正致力於尋找能降低TLESR的藥物用於治療胃食管反流。其中阿托品嗎啡是最早針對TLESR的藥物。Baclofen有望成為胃食管反流治療的有效藥物。
(6)聯合治療  抑酸劑治療無效,且經食管測壓證實有食管動力異常的患者可試用促動力藥聯合抑酸劑治療。2~3級食管炎患者經西咪替丁聯合西沙必利治療後,癥狀的緩解及食管炎的愈合均較單用西咪替丁為佳。
3.併發症的治療
胃食管反流常見的併發症有食管狹窄、食管潰瘍、食管縮短及Barrett's食管等。對於輕微的食管狹窄,可以通過飲食限制及藥物(PPI)治療改善。短期單純性狹窄可以用Teflon擴張器治療(如Hurst—malonney),必要時可行支架置入治療。部分患者亦可行外科抗反流手術。
對於食管潰瘍,通常需要大劑量PPI和黏膜保護劑的治療。Barrett's食管是胃食管反流嚴重的併發症。因其有惡變的可能,應進行內鏡隨訪及活檢以早期發現異型增生及腺癌。當患者有低度異型增生時,可採用大劑量的PPI治療。中重度異型增生或出現結節狀增生時可行內鏡下激光、電凝、離子凝固術甚至局部食管切除。
4.外科手術治療
凡長期服藥無效或需終身服藥者、或不能耐受擴張者、或需反覆擴張者都可考慮行外科手術。
腹腔鏡下抗反流手術的問世為臨床醫師提供了一種新的手術治療方法,有些臨床醫師已將腹腔鏡手術作為抗反流手術的首選方法之一。

胃食管反流預防

1.過度肥胖者會增大腹壓而促成反流,所以應避免攝入促進反流的高脂肪食物,減輕體重。
2.少吃多餐,睡前4小時內不宜進食,以使夜間胃內容物和胃壓減到最低程度,必要時將床頭抬高10釐米。這對夜間平卧時的反流甚為重要,利用重力來清除食管內的有害物。
3.避免在生活中長久增加腹壓的各種動作和姿勢,包括穿緊身衣及束緊腰帶,有助於防止反流。
4.戒煙、戒酒,少食巧克力和咖啡等。