小兒洋地黃中毒

小兒洋地黃中毒概述

洋地黃是一種強心藥,兒科臨床以地高辛最為常用,其作為傳統的正性肌力藥物,用於心衰治療。對於充血性心衰,不論其心律是竇性心律還是心房顫動,不論是左心衰還是右心衰,也不論是高排血量或低排血量心衰,均適用於洋地黃治療。洋地黃的負荷量為洋地黃中毒量的1/3~1/2,故易出現中毒。洋地黃中毒可促使患兒心衰加重,進而發展成為難治性心衰;可發生心律失常竇性心動過緩、竇房阻滯、不完全性房室傳導阻滯結性心律、室上性心動過速房室傳導阻滯為多見,且心律失常有多樣性與易變性的特點。

小兒洋地黃中毒病因

急性中毒多因誤服或劑量過大造成,慢性中毒可由醫源性所致,特別是在腎功能不全、低血鉀、低血鎂、酸中毒、缺氧等患兒對洋地黃的敏感性增強時,易發生中毒。洋地黃與維拉帕米普萘洛爾奎尼丁、乙胺酮合用時,可使血藥濃度升高,也易發生中毒。

小兒洋地黃中毒臨床表現

洋地黃中毒為嚴重併發症,可促使患兒心力衰竭加重,發生嚴重心律失常等,甚至造成死亡。嬰兒和兒童的洋地黃中毒癥狀與成人不同,心律失常以竇性心動過緩、竇房阻滯、不完全性房室傳導阻滯、結性心律、非陣發性結性心動過速及室上性心動過速伴房室傳導阻滯為多見,而室性早搏室性心動過速則成人較多見,可因室顫而致死;神經系統癥狀為嗜睡、昏迷及視力障礙等,比較少見;胃腸道癥狀為食欲不振、噁心、嘔吐等,多見於年長兒。

小兒洋地黃中毒檢查

測洋地黃血藥濃度可輔助診斷,地高辛有效血清濃度嬰兒2~3ng/ml,兒童為0.5~2ng/ml,一般認為如地高辛血清濃度新生兒>4ng/ml,嬰兒>3~4ng/ml,兒童>2ng/ml為洋地黃中毒,但仍需結合病史、心電圖及臨床表現診斷。

小兒洋地黃中毒診斷

洋地黃中毒的診斷目前尚無統一標準。應根據臨床表現、用藥情況和特殊檢查綜合分析後作出。在應用洋地黃過程中出現下列表現任何一條者應考慮洋地黃中毒:心衰一度好轉後又加重並有洋地黃中毒的臨床表現;用洋地黃過程中出現新的心律失常或原有的心律失常發生改變;停用洋地黃後1~3天內心律失常顯著改善或完全消失。

小兒洋地黃中毒鑒別診斷

與心衰未糾正相鑒別,如已經發生洋地黃中毒而未發現,繼續增加劑量去糾正心衰,而造成中毒死亡。

小兒洋地黃中毒治療

1.急診標準
(1)患者情況嚴重  ①室性纖顫者應心肺複蘇或電除顫。②使用抗心律失常藥,必要時心外起搏器。③給予抗洋地黃治療,抗體Fab段先做皮試,陰性後用5%右旋糖酐於30分鐘內靜脈點滴,需要時可重覆應用。其適應證為:每公斤體重進入0.3mg以上的地高辛;地高辛的血漿藥物濃度≥614nmol/L(≥5.0ng/ml),有嚴重心律失常表現;血流動力學異常;高血鉀症;中毒癥狀迅速惡化。④如不瞭解服入洋地黃劑量可用下述公式計算:全部吸收量=C×K×公斤體重。C=血漿中洋地黃糖苷值ng/ml。K=對地高辛為0.0056,對洋地黃毒苷為0.00056。
(2)全心衰治療  嚴重心動過緩者,應給予心肺複蘇,使用阿托品或起搏器。
(3)其他心律失常治療  ①用大倫丁可制止由洋地黃毒性作用而引起的室性心律失常,當患兒出現二聯律室性心律或室性期前收縮時,利多卡因對上述心律失常有效。②使用普拉洛爾治療室性期前收縮
(4)高鉀血症  可用高張葡萄糖胰島素,免用鈣劑進行治療。
2.患者情況平穩
誤服1小時內催吐和洗胃並給活性炭吸附,慢性患者可行腎外清除包括血液透析腹膜透析等,但患兒應神志清楚。
3.低鉀血症
較輕者口服氯化鉀,嚴重心律失常者應在心電監護觀察下由靜脈點滴氯化鉀溶液,每小時滴入0.5mEq/kg總量不超過2mEq/kg。一旦心律失常消失或出現高血鉀的心電圖,應立即停止註入鉀劑。患高鉀血症和腎衰竭者忌用靜脈鉀劑,有三度房室傳導阻滯或接近三度房室傳導阻滯則禁用氯化鉀靜滴,以免鉀離子紊亂,必要時採用人工起搏器。

小兒洋地黃中毒預後

若能及時發現,及時採取相應措施,預後尚好,但若未發現或誤以為心衰未糾正,並繼續或加大用量,常會造成中毒死亡。