視網膜下膜

視網膜下膜概述

視網膜下膜(SRM),是視網膜外錶面的細胞增生性膜,為視網膜周圍膜的一種成分。SRM常見於孔源性視網膜脫離和視網膜脫離術後,但在以下情況也可見到:脈絡膜新生血管膜如年齡相關性黃斑變性,組織胞漿病;視網膜血管病等。

視網膜下膜病因

SRM常見於孔源性視網膜脫離和視網膜脫離術後,但在以下情況也可見到:脈絡膜新生血管膜如年齡相關性黃斑變性,組織胞漿病;視網膜血管病,如Coats病、糖尿病視網膜病變視網膜血管瘤、視網膜中央靜脈阻塞;視網膜後纖維增生性葡萄膜炎綜合徵、眼內腫瘤,如虹膜和脈絡膜黑色素瘤以及早產兒視網膜病變,長期視網膜下出血等。

視網膜下膜臨床表現

SRM主要靠檢眼鏡檢查和手術中發現,特別是後者的檢出率更高。在檢眼鏡和三面鏡裂隙燈下,SRM最早表現為視網膜下多數的黃白色點。研究證實這些點是由RPE細胞轉化的巨噬細胞樣細胞連串構成的。以後又變為成纖維細胞樣細胞,形成膜併在視網膜下生長。膜的厚度不一。當細胞收縮時,膜的薄弱處破裂形成裂口。細胞進一步收縮,而膜緻密的部分仍然保持,結果在視網膜下形成了灰色、灰黃或灰白色粗糙的沙礫樣、地圖樣、不規則分支狀的條帶,與視網膜外層和RPE層1點或多點黏著。由於條帶經常是由RPE細胞分化來的細胞構成,所以通常呈深棕色。而神經膠質細胞往往是多點起源,呈瀰漫性的增生,容易保持完整的片狀結構。
SRM的收縮可使視網膜產生皺褶,形成固定皺襞,這是它的又一特征。與視網膜前膜形成的星形皺襞相反,它是垂直於視網膜皺襞的長軸,像床單搭在鬆弛的晾衣線上一樣,即“晾衣桿”樣皺襞;另一典型改變為“餐巾環”樣,即視盤前的環形皺襞視網膜呈現放射形皺褶,但視網膜不是向後牽拉,前部的視網膜仍保持泡狀,此點與視網膜前膜引起的瀰漫性收縮不同。作為PVR的一部分SRM多與前膜同時存在。
在視網膜脫離手術前,因視網膜水腫、不透明,常難以辨認出SRM,可根據其形態及色素來判斷。術中可見這些後膜有或無色素,為多點狀、單一或多個分支的環狀、片狀條帶。在一些視網膜附著的病例也可見到以上改變,這是以前有視網膜脫離的體徵。當手術去除前膜、視網膜複位後,可以突然看到視網膜後有或無色素的條帶,與自然複位所見者相似。

視網膜下膜檢查

檢眼鏡檢查可見視網膜下黃白色斑點,灰白色條索或斑片狀膜,因牽拉形成不同形狀的視網膜脫離。光學相關斷層掃描(OCT)可以確認視網膜脫離和下膜的存在。

視網膜下膜診斷

大部分患者通過臨床表現和OCT檢查確診。部分患者需要在玻璃體切割手術中,剝除視網膜前膜後,或者根據視網膜無法複位,甚至在重水下無法平復,從而推測下膜的存在。

視網膜下膜鑒別診斷

臨床上,SRM需要與視網膜脫離的分界線鑒別。分界線是脫離的和附著的視網膜相鄰處形成的凸向鋸齒緣,多見於下方視網膜脫離。如果視網膜脫離發展,可有2、3條平行的分界線,它與不規則的SRM明顯不同,有時這兩種改變同時存在。

視網膜下膜併發症

視網膜下膜收縮可使視網膜產生固定皺襞,甚至引起視網膜脫離。

視網膜下膜治療

SRM一般不產生明顯的影響,無需手術處理。但約1/4的SRM需要手術切斷或取出,尤其是黃斑區或者後極部的SRM,以便使視網膜複位,提高視力。
1.手術適應證
 阻止視網膜複位的SRM需要切除,這往往要在術中才能決定:①出現“餐巾環”樣改變;②術中當切除玻璃體、剝除視網膜前膜後,如果視網膜仍不複位,且有扭曲和收縮時;③有些病例在氣液交換後,仍有持續牽拉的證據時。手術目的是松解牽拉,而不是完全切除掉SRM。SRM與RPE層和視網膜外層只在1點或多個黏著,而其他部位可在條帶上移動。
2.方法
SRM現主要應用內路法。在完成玻璃體切除後,先剝除前膜,當判斷SRM可能阻礙視網膜複位時,才需要切斷或切除後膜。為松解SRM產生的牽拉,要從SRM前或附近作視網膜切開,切口與視網膜的神經纖維平行,以減少視野損害。切口應在上方視網膜或黃斑區之外。
3.手術併發症
發生率約為25%,主要包括脈絡膜和視網膜出血,未計劃的視網膜切口擴大,複發性視網膜下膜等。

視網膜下膜預後

多數病例可使視網膜在術中複位,術後約一半病例視力提高。少數獲得相當的視力,但視力預後明顯較差,這與光感受器不可逆的損害視網膜脫離程度、時間、手術操作接近黃斑及手術次數等因素有關。