心臟壓塞

心臟壓塞概述

是指心包腔內液體增長的速度過快或積液量過大時,壓迫心臟而限制心室舒張及血液充盈的現象。心臟壓塞常見的病因有腫瘤心包炎尿毒症、心肌梗死、心導管操作,胸部挫傷或鈍器傷也可引起心臟壓塞。典型的臨床表現為急性循環衰竭,動脈壓下降、脈壓變小甚至休克。慢性心臟壓塞癥狀不典型,表現為體循環靜脈壓增高,如頸靜脈怒張奇脈等。心臟壓塞的治療有心包穿刺抽液、心包開窗引流等。

心臟壓塞病因

腔內液體量增長的速度快慢可分為急性心臟壓塞和慢性心臟壓塞。
1.急性心臟壓塞
可見於急性心包炎、心包積血(心肌梗死後、主動脈瘤或夾層動脈瘤破裂)、胸部創傷(穿透性)及腫瘤等。
2.慢性心臟壓塞
見於特發性心包積液、結核性心包積液、心臟和心包腫瘤黏液性水腫心肌梗死後綜合徵心包切開術後綜合徵結締組織病、胸部放射治療後等。

心臟壓塞臨床表現


急性心臟壓塞主要表現為心排血量顯著減少,亞急性或慢性心臟壓塞主要表現為靜脈系統淤血,兩者的血流動力學改變有所不同,臨床表現有較大的差別。急性心臟壓塞,患者突發胸悶呼吸困難,全身冷汗,極度煩躁、面色蒼白或發紺、神志不清,呈現休克或休克前狀態。亞急性心臟壓塞,患者有胸部壓迫感或胸痛,呼吸困難,噁心、腹痛腹脹
2.體徵
急性心臟壓塞時典型徵象為Beck三聯徵:動脈壓下降、靜脈壓上升和心音遙遠。在亞急性心臟壓塞時,則表現為另一三聯徵:心包積液、奇脈與頸靜脈怒張。
(1)脈搏細弱  可觸及奇脈;血壓極低者,可觸不到奇脈。亞急性心臟壓塞患者中奇脈發生率為77%。但應與梗阻性肺部疾病、縮窄性心包炎限制型心肌病肺栓塞鑒別。
(2)動脈壓下降  尤其是收縮壓下降,是本病的主要表現或惟一的早期表現。脈壓小於30mmHg,動脈血壓持續下降可呈現休克表現。凡原因不明低血壓或休克患者均應考慮心臟壓塞的可能。
(3)體循環靜脈壓增高  出現頸靜脈怒張,呈現Kussmaul徵象;肝臟腫大,肝-頸靜脈迴流徵陽性,腹水及下肢水腫等。急性心臟壓塞尤其是伴低血容量者或肥胖患者,上述表現可不明顯,而易漏診。
(4)心臟聽診表現為心率增快  心音弱而遙遠。少數患者早期可因出現迷走反射而表現為竇性心動過緩或停搏。

心臟壓塞檢查

心動圖
是診斷心臟壓塞的首選檢查方法。即使少量心包積液(50~100ml)時亦能作出診斷。主要特征表現為:①心包膜臟、壁層之間出現無回聲區;②右心室顯著受壓,右心室流出道變窄;③吸氣時,右心室內徑增大,左心室內徑減少,室間隔向左心室偏移,呼氣時則相反;右心室前壁可出現舒張期塌陷,右心房壁可出現收縮期塌陷徵象。④主動脈瓣開放時間縮短,心臟每搏量減低;⑤二尖瓣、三尖瓣與肝靜脈多普勒血流頻譜亦有相應的改變。
2.X線檢查
在X線透視下發現心臟搏動普遍減弱是急性心臟壓塞最主要的X線表現。而X線攝片,只有心包積液量超過250ml時,方可見心影向兩側擴大;積液量超過1000ml時,心影普遍增大,正常輪廓消失,呈燒瓶樣,且心影隨體位而變化。X線攝片檢查不適宜用於早期診斷,但有助於病因的診斷。
3.心電圖
心電圖檢查對心臟壓塞診斷缺乏特異性。77%的心臟壓塞患者表現為竇性心動過速。少數患者可有P波、QRS波和T波的電交替,此與心臟跳動時左、右心室充盈量發生交替有關。QRS波群電壓降低,以肢体導聯最為明顯,但亦可無低電壓。

心臟壓塞診斷

、臨床表現及輔助檢查做出診斷。

心臟壓塞治療

血流動力學
(1)快速靜脈輸註生理鹽水  目的是擴充血容量,增加中心靜脈壓與回心血量,以維持一定的心室充盈壓。可在心包腔內減壓前或減壓的同時快速靜脈輸註500ml生理鹽水(液體複蘇),其後輸液總量視補液後患者血流動力學狀態而定。
(2)正性肌力藥  首選多巴酚丁胺。多巴酚丁胺在增加心肌收縮力的同時不會導致心臟後負荷增加。心臟壓塞時多巴胺去甲腎上腺素可增加心臟後負荷,導致心排量減少,應避免使用。
2.降低心包腔內壓
(1)心包穿刺術  一旦確診急性心臟壓塞,應立即行心包穿刺術,迅速排除積液,並可插管至心包腔進行較長時間的持續引流。
(2)心包切開引流術  即外科心包切開。該法僅需局麻,可在床邊進行,方法簡單,引流可靠,尚能同時做心包活檢併進一步探查心包腔及心肌情況。
(3)心包切除術  對於縮窄性心包炎導致的慢性心臟壓塞,應儘早行心包切除手術,以免病程過久導致患者全身情況不佳,心肌萎縮加重,肝功能進一步減退,影響手術效果。
3.心包穿刺術
患者取半坐位,連接心電監護儀,常規消毒皮膚。根據病情選擇不同的穿刺針。抽吸心包積液時,選用20號穿刺針;估計為血性或膿性積液時選用16號穿刺針。針體長度為12~18cm。局麻後,在劍突尖左側,胸肋角下2~3cm處進針,針體與水平面、額狀面和矢狀面均成45°角,指向左肩胛中部,在左肋下緩緩進針,通過膈肌連接部進入心臟下緣的心包腔。針尖進入心包腔時可有突破感,同時有液體自針心滴出(連接註射器時可抽到液體)。由於心臟收縮擴張,可發現穿刺針擺動。如果抽出的血液自凝,紅細胞壓積與周圍血相等,提示針尖在心腔內,應退針。一旦抽出心包內液體,隨即接上三通和註射器抽吸液體。如能在超聲心動圖引導下進行穿刺,則更為安全可靠。穿刺時應註意患者血壓、脈搏和心電圖的變化。患者如有不適,應立即停止抽吸。
4.心包切開引流術
在劍突左下方行心包切開引流術,是治療急性心包填塞的最好方法。
局麻後,沿劍突左緣作5~6cm長的縱切口,切開腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌後鞘,在肋緣下,膈肌附著處上方,分離出腹直肌與胸橫肌之間的平面,顯露心包的下緣。這一徑路是迅速進入心包腔和引流心包的最佳途徑,特別是心包腔內存有血塊或黏稠膿液時,試穿抽到膿液後切開心包,吸凈膿液,手指探查心包腔,如有粘連或分隔,輕輕將其分開。然後在心包腔內置入一根多孔硅橡膠管以備術後持續引流,用抗生素溶液沖洗切口後固定引流管,逐層縫合切口。[1-3]
 
參考資料
1.陸鳳翔 主編.內科臨床處方手冊:江蘇科學技術出版社,2009:328-330.
2.徐光亞、吳樹明 主編.圖解心臟外科手術學:科學出版社,2010:536-539.
3.楊志寅 主編.診斷學大辭典:華夏出版社,2004:161.