銀屑病

銀屑病概述

銀屑病俗稱牛皮癬,是一種慢性炎症性皮膚病,病程較長,有易複發傾向,有的病例幾乎終生不愈。該病發病以青壯年為主,對患者的身體健康和精神狀況影響較大。臨床表現以紅斑,鱗屑為主,全身均可發病,以頭皮,四肢伸側較為常見,多在冬季加重。

銀屑病病因

有關本病的病因雖然進行過許多研究,但至今尚不十分清楚。目前認為,本病的發生不是單一的原因,可能涉及多方面。
1.遺傳
相當一部分患者有家族性發病史,有的家族有明顯的遺傳傾向。一般認為有家族史者約占30%。發病率在不同人種差異很大。銀屑病是遺傳因素與環境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病。本病患者的某些HLA抗原出現率顯著增高。銀屑病與其他疾病(如類風濕性關節炎特應性皮炎等)遺傳位點可能存在重疊。
2.感染
許多學者從體液免疫(抗鏈球菌組),細胞免疫(外周血及皮損T細胞)、細菌培養和治療等方面均證實鏈球菌感染與銀屑病發病和病程遷延有關。在銀屑病患者,金黃色葡萄球菌感染可使皮損加重,這與金葡菌外毒素超抗原有關。本病的發生與病毒(如HIV病毒)和真菌(如馬拉色菌)感染雖然有一定關係,但其確切機制尚未能最後證實。
3.免疫異常
大量研究證明銀屑病是免疫介導的炎症性皮膚病,其發病與炎症細胞浸潤和炎症因子有關。
4.內分泌因素
部分女性患者妊娠後皮損減輕甚至消失,分娩後加重。
5.其他
精神神經因素與銀屑病的發病有一定關係。飲酒、吸煙、藥物和精神緊張可能會誘發銀屑病。

銀屑病臨床表現

1.尋常型銀屑病
為最常見的一型,多急性發病。典型表現為境界清楚、形狀大小不一的紅斑,周圍有炎性紅暈。稍有浸潤增厚。錶面覆蓋多層銀白色鱗屑。鱗屑易於刮脫,刮凈後淡紅髮亮的半透明薄膜,刮破薄膜可見小出血點(Auspitz徵)。皮損好發於頭部、骶部和四肢伸側面。部分患者自覺不同程度的瘙癢。
2.膿皰型銀屑病
較少見,分泛髮型和掌跖型。泛發性膿皰型銀屑病是在紅斑上出現群集性淺表的無菌性膿皰,部分可融合成膿湖。全身均可發病。以四肢屈側和皺褶部位多見,口腔黏膜可同時受累。急性發病或突然加重時常伴有寒戰發熱關節疼痛、全身不適和白細胞計數增多等全身癥狀。多呈周期性發作,在緩解期往往出現尋常型銀屑病皮損。掌跖膿皰病皮損局限於手足,對稱發生,一般狀況良好,病情頑固,反覆發作
3.紅皮病型銀屑病
又稱銀屑病性剝脫性皮炎,是一種嚴重的銀屑病。常因外用刺激性較強藥物,長期大量應用糖皮質激素,減量過快或突然停藥所致。表現為全身皮膚瀰漫性潮紅、腫脹和脫屑,伴有發熱、畏寒、不適等全身癥狀,淺表淋巴結腫大,白細胞計數增高。
4.關節病型銀屑病
又稱銀屑病性關節炎。銀屑病患者同時發生類風濕性關節炎樣的關節損害,可累及全身大小關節,但以末端指(趾)節間關節病變最具特征性。受累關節紅腫疼痛,關節周圍皮膚也常紅腫。關節癥狀常與皮膚癥狀同時加重或減輕。血液類風濕因子陰性。

銀屑病檢查

1.病理學檢查
對牛皮癬患者進行皮膚活體細胞檢查可以得出牛皮癬患者的皮損類型適合使用什麼樣的外用藥物進行治療。對臨床表現不典型的患者進行皮損的組織病理學檢查有助於確診。
2.臟腑功能檢查
對牛皮癬患者進行臟腑功能進行檢查有利於根據患者的身體狀況制定相應的治療方案。B超有助於瞭解肝、腎等器官形態的變化;對心髒的問題可通過心電圖、心臟彩超等來反映。
3.針對性的檢查
對懷疑有肝臟損害者或應用影響肝功能的藥物時要查肝功,併進行定期的複查;可能有腎臟受累者除了化驗尿常規以外還應檢查腎功和血液酸鹼及電解質水平。
4.常規實驗室檢查
血常規包括血紅蛋白含量和紅細胞、白細胞、血小板計數;尿常規包括酸鹼度、尿糖、蛋白質、各種細胞等;大便常規包括性狀、細胞計數、潛血等。患者檢查項目視需要而定。
5.X線檢查
關節病型牛皮癬需要借助X線檢查(透視、拍片等)明確關節損害的部位、類型、程度以及治療後的反應和轉歸等。一般還常規進行胸部透視,以瞭解有無合併呼吸道的感染。

銀屑病診斷

根據本病的臨床表現,皮損特點,好發部位,季節性可診斷。

銀屑病治療

本病目前尚無特效療法,但並非不治之症。適當的對症治療可以控制癥狀。由於本病是一種慢性複發性疾病,不少患者需要長期醫治,而各種療法都有一定的不良反應。主要有聯合療法、交替療法、序貫和間歇療法等。
1.外用藥
新發的面積不大的皮損,盡可能採用外用藥。藥物的濃度應由低至高。選用哪一種藥,要結合藥物本身的性質和患者的具體病情。
(1)維生素D3類似物  本類藥包括卡泊三醇、他卡西醇等,用於斑塊型銀屑病療效較好。卡泊三醇乳膏、軟膏和(用於頭部的)洗劑,每日外塗2次其通常在8周內顯效,長期使用不會產生依賴性。此藥與糖皮質激素或UVB聯合使用可提高療效。對有骨質疾病、鈣代謝障礙和腎功能不全的患者應慎用,以免引起高血鈣。
(2)糖皮質激素  外用糖皮質激素仍是目前治療銀屑病常用的療法。頭部和掌跖部宜用強效激素,弱效激素適用於面部和間擦部。一般部位常用軟膏和乳膏。頭部則須用溶液(丙二醇)和凝膠劑。局部封包療法可明顯提高作用強度。
糖皮質激素對皮損的作用是暫時的。初期療效顯著,突然停藥往往出現“反跳”現象。需要長期用藥者宜採用間斷療法,即每2~3天塗1次。與其他藥並用(如維生素D3類似物、維A酸類等),有利於鞏固療效和減少不良反應。
(3)蒽林  常用於慢性斑塊型銀屑病。可配成軟膏、糊劑和石蠟劑。常用濃度為0.05%~1.0%,從低濃度開始,根據患者的耐受情況逐漸提高。勿用於面部和間擦部,註意保護正常皮膚。皮損通常在2~3周後開始消退。
(4)維A酸  凝膠和霜劑(0.05%~0.1%)每日外塗1或2次對銀屑病有良效。因起效較慢,一般不作為一線藥物單獨使用。可與丙酸氯倍他索等糖皮質激素聯合應用,皮損控制後繼續應用他扎羅汀,逐漸停用糖皮質激素。孕婦,哺乳期及近期有生育要求婦女禁用。
(5)焦油類  常用的焦油包括煤焦油、松餾油、糠餾油和黑豆餾油等,配成5%濃度的軟膏外用。煤焦油對於慢性穩定性銀屑病,頭皮銀屑病和掌跖銀屑病療效較好。禁用於孕婦,膿皰型和紅皮病型銀屑病。現已有一些無色、無臭的煤焦油製劑,其效力接近粗製品。可溶性煤焦油可用於沐浴,煤焦油香波用於洗頭。煤焦油醑劑用於塗搽,對頭部銀屑病治療有效。
(6)免疫抑製劑等其他外用藥  如他克莫司,匹美莫司外用治療,封包治療頑固性局限性銀屑病。0.03%的喜樹鹼軟膏,5%的水楊酸軟膏等。
2.內用藥
(1)甲氨蝶呤(MTX)  是一種葉酸還原酶抑製劑,可阻止表皮細胞增殖時DNA合成,抑制細胞核的有絲分裂。MTX可以抑制體內被激活的淋巴細胞增殖和減弱CD8細胞的功能和抑制中性粒細胞的趨化性,MTX是系統治療銀屑病的標準用藥,但長期用藥可引起肝臟廣泛性纖維化和肝硬化,故在應用時需註意。MTX適用於紅皮病型、關節病型。膿皰型、泛發性銀屑病及其他常規治療效果較差者。有肝腎功能異常、妊娠或哺乳、白細胞計數減少,活動性感染性疾病、酗酒、免疫缺陷及其他嚴重疾病等疾病時避免使用。
(2)維A酸類  維A酸類藥物可以調節表皮增殖和分化以及免疫功能等,用於泛發性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病,嚴重斑塊狀銀屑病,單獨服用或與其他療法聯合應用,有較滿意的療效。常用藥物有阿維A酯,阿維A等維A酸類藥主要副作用為致畸胎,研究證明停服阿維A酯2年仍在尿中測得阿維A酯,而部分阿維A可轉化為阿維A酯,因此,育齡婦女停藥後的2年之內應採取避孕措施:服藥期間出現唇、眼、鼻黏膜乾燥,皮膚瀰漫性脫屑及毛髮脫落。長期服用時可出現血脂升高。肝臟損害等,但停藥後可恢復。
(3)糖皮質激素  本類藥不應常規系統用於銀屑病,因為效果不大,且在停藥後癥狀反而比原來還嚴重,甚至可誘發急性膿皰型銀屑病或紅皮病型銀屑病。但是,由於糖皮質激素具有“抗炎”作用,對紅皮病型、關節病型和泛發性膿皰型銀屑病,在用其他療法(如MTX)無效或有禁忌的情況下,可以慎用。
(4)免疫療法和生物製劑療法  環孢素A,他克莫司,霉芬酸酯等免疫抑製劑目前應用於嚴重型銀屑病有較好療效。一些新型生物製劑,如細胞因子阻斷劑依那西普應用是銀屑病治療的新進展,但其價格昂貴,存在不良反應,臨床應用需進一步觀察。
(5)抗生素  部分銀屑病的發生和複發與細菌、真菌、病毒等微物感染有關,特別是急性點滴狀銀屑病常伴有急性扁桃體炎上呼吸道感染,這些病例可應用青黴素頭孢菌素類治療,療效良好。某些抗生素還具有免疫調節作用,如紅黴素。部分患者皮脂溢出部位有馬拉色菌大量繁殖,可應用酮康唑洗劑治療。
3.物理療法
可應用紫外線,光化學療法(PUMA),寬譜中波紫外線(BB-UVB)療法,窄譜中波紫外線(NB-UVB)療法,水療。
4.中醫中藥治療
可應用中草藥和復方青黛丸、雷公藤、復方丹參片等中成藥。