輸尿管損傷

輸尿管損傷概述

輸尿管為一細長而有肌肉黏膜構成的管形器官,位於腹膜後間隙,周圍的保護良好並有相當的活動範圍。因此,由外界暴力(除貫通傷外)所致成的輸尿管損傷殊為少見;但在輸尿管內進行檢查操作和廣泛性盆腔手術時常引起輸尿管損傷。輸尿管受外界暴力損傷時,其癥狀幾乎全被伴發的其他內臟損傷所隱蔽,故多在手術探查時才被髮現。

輸尿管損傷病因

1.開放性手術損傷
常發生在骨盆、後腹膜廣泛解剖的手術如結腸、直腸、子宮切除術以及大血管手術,由於解剖較複雜,匆忙止血,大塊鉗夾、結扎致誤傷輸尿管;腫瘤將輸尿管推移或黏連,後腹膜纖維化等會使手術發生困難,較容易誤傷。術時不一定發現損傷,術後發生漏尿或無尿才察覺。
2.腔內器械損傷
經膀胱鏡逆行輸尿管插管、擴張、套石、擦刷活撿,輸尿管腎鏡檢查,取(碎)石等操作均可發生輸尿管損傷。當輸尿管有狹窄、扭曲、黏連或炎症時,可能發生輸尿管被撕裂、甚至被拉斷,務必慎重處理。
3.放射性損傷
見於宮頸癌前列腺癌等放療後,使輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿漏或纖維瘢痕組織形成,造成輸尿管梗阻。
4.外傷外界暴力引起輸尿管損傷
多見於槍擊傷所致,偶見於銳器刺傷,以及交通事故、從高處墜落引起輸尿管撕裂,常伴有大血管或腹腔內臟器損傷。

輸尿管損傷臨床表現

根據損傷的性質和類型,其臨床表現不盡相同,如有其他重要臟器同時損傷,常可掩蓋輸尿管損傷的癥狀。
1.血尿
常見於器械損傷輸尿管黏膜,一般血尿會自身緩解和消失。輸尿管完全斷離者,不一定有溢尿出現。故損傷後至尿有無或輕重,並不與輸尿管損傷程度一致。
2.尿外滲
可以發生於損傷一開始,也可於4~5天后因血供障礙(嵌夾、縫扎或外膜剝離後缺血)使輸尿管壁壞死而發生遲發性尿外滲。尿液由輸尿管損傷處外滲到後腹膜間隙,引起局部腫脹和疼痛,腹脹、患側肌肉痙攣和明顯壓痛。如腹膜破裂,則尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激癥狀。一旦繼發感染,可出現膿毒血症寒戰、高熱。
3.尿漏
如尿液與腹壁創口或與陰道、腸道創口相通,形成尿漏,經久不愈。
4.梗阻癥狀
輸尿管被縫扎、結扎後可引起完全性梗阻,因腎盂壓力增高,可有患側腰部脹痛、腰肌緊張、腎區叩痛及發熱等。如孤立腎或雙側輸尿管被結扎,則可發生無尿。輸尿管狹窄者可致不完全性梗阻,也會產生腰部脹痛及發熱等癥狀。
5.其他
結扎輸尿管可引起患側腰區脹痛、叩擊痛,體檢時可捫及腫大腎臟。如無繼發感染,結扎一側輸尿管不一定有嚴重癥狀而被忽視,但患者常因之損失了一個腎臟。孤立腎或雙側輸尿管結扎後可發生無尿。故凡盆腔或腹部手術後12小時仍無尿者,均應警惕輸尿管損傷之可能。

輸尿管損傷檢查

外部暴力引起的輸尿管損傷90%表現為鏡下血尿,其他原因引起的輸尿管損傷行尿液檢查及其他檢查對診斷的幫助很小,除非雙側輸尿管梗阻,否則,血肌酐水平是正常的。
1.靜脈尿路造影
95%以上的輸尿管損傷都能通過靜脈尿路造影確診,50%可定位輸尿管損傷部位的水平,可表現為輸尿管完全梗阻;輸尿管扭曲或成角;輸尿管斷裂、穿孔,而表現為造影劑外滲,病變上方腎盂輸尿管擴張
2.逆行輸尿管插管和腎盂輸尿管造影
靜脈腎盂造影不能明確診斷或有疑問時,應配合逆行輸尿管插管和腎盂輸尿管造影以明確診斷。
3.超聲檢查
可發現積水和尿外滲,是術後早期排除輸尿管損傷的較好檢查手段。
4.CT檢查
由於損傷部位和性質的不同,CT表現不同,盆腔手術造成的輸尿管破裂往往有造影劑外漏,CT掃描到高密度的腹水
5.靛胭脂靜脈註射試驗
手術中懷疑輸尿管有損傷時,由靜脈註射靛胭脂,藍色尿液就會從輸尿管裂口流出。術中或術後作膀胱鏡檢查,並做靛胭脂靜脈註射時,如傷側輸尿管口無藍色尿液噴出,輸尿管插管至損傷部位受阻,多表示輸尿管梗阻。
6.美藍試驗
通過導尿管註入美藍溶液,可鑒別輸尿管瘺與膀胱瘺,若膀胱或陰道傷口流出的液體仍澄清,可排除膀胱瘺。
7.排泄性尿路造影和電腦斷層掃描
均可顯示輸尿管損傷處的尿外滲,尿漏或梗阻,逆行腎盂造影可顯示梗阻或造影劑外滲。
8.放射性核素腎顯像
可顯示結扎側上尿路梗阻。

輸尿管損傷診斷

腹部手術尤其是後腹膜和盆腔手術時,應時時警惕有輸尿管損傷之可能。手術時縫扎、切斷管狀組織時當應考慮有輸尿管可能。手術時發現創口內不斷有血水樣液體積聚時由靜脈註射靛胭脂,觀察創口內有無藍色液體積聚,由此可以早發現輸尿管損傷。外傷或術後常因尿外滲、無尿等情況時才考慮到此診斷。但需與腎、膀胱損傷相鑒別。腎圖常可顯示結扎側上尿路梗阻。而排泄性尿路造影或逆行輸尿管造影常可以明確診斷。

輸尿管損傷治療

輸尿管受損傷時應儘早修複,保證通暢,保護腎臟功能。尿外滲應徹底引流,避免繼發感染。而輕度輸尿管黏膜損傷,可應用止血藥、抗菌藥物治療,並密切觀察癥狀變化。小的穿孔如能插入並保留合適的輸尿管內支架管可望自行愈合。
上段輸尿管損傷可經腰切口探查,中下段輸尿管損傷可經傷側下腹部弧形切口或腹直肌切口探查。探查時應註意中、下段輸尿管常與腹膜一起被推向前方,使尋找發生困難。
1.輸尿管外傷
如伴有其他臟器的嚴重損傷,病情危重,應首先搶救患者生命。外滲尿液可徹底引流,可以行傷側腎造瘺,以待二期修複輸尿管損傷。
2.逆行插管引起的輸尿管損傷
一般不太嚴重,可以保守治療。但如發生尿外滲、感染或裂口較大者仍應儘早手術。在施行套石時不應使用暴力,如套石籃套住結石嵌頓,無法拉出時,可立即手術切開取石。暴力牽拉可引起輸尿管斷裂和剝脫,使修複發生困難。
3.手術時發生輸尿管損傷
應及時修複。如有鉗夾、誤扎時應拆除縫線,並留置輸尿管內支架管引流尿液。但如估計輸尿管血供已受損,以後有狹窄可能時應切除損傷段輸尿管後重吻合。為保證手術的成功,無生機的損傷輸尿管應徹底切除。但吻合口必須無張力。吻合口必須對合好並用可吸收縫線間斷縫合。下段輸尿管近膀胱處損傷可用黏膜下隧道法或乳頭法等抗逆流方法與膀胱重吻合。
如在手術後才發現輸尿管損傷或結扎,原則上應爭取儘早手術。術後患者常無再次手術的條件而漏尿又常發生在術後10天左右,此時創面水腫,充血脆弱,修複的失敗機會較大。故無手術修複條件者可先作腎造瘺,以後再二期修複。為預防手術中誤傷輸尿管,可於術前經膀胱留置輸尿管導管,作為手術時的標誌。以腸道替代輸尿管的手術方法併發症較多,應慎用。