慢性腎盂腎炎

慢性腎盂腎炎概述

(pyelonephritis)是指發生於腎臟和腎盂的炎症,大都由細菌感染引起,按病程分為急性和慢性腎盂腎炎。一般認為,慢性腎盂腎炎是指病程超過半年或1年的腎盂腎炎。但目前對此定義有所爭議。慢性腎盂腎炎的病理學表現為:腎盂和腎盞有慢性炎症表現,腎盂擴大、畸形,腎皮質及乳頭部有瘢痕形成,腎髓質變形,腎盂、腎盞黏膜及輸尿管管壁增厚,嚴重者腎實質廣泛萎縮。慢性腎盂腎炎是導致慢性腎功能不全的重要病因。

慢性腎盂腎炎病因

出,按病程長短(超過半年或1年)來劃分急、慢性腎盂腎炎,但國內外的隨訪研究發現:患者在沒有複雜性尿路情況下,大部分多次再發的尿路感染隨訪多年後仍沒有發展為慢性腎盂腎炎。因此,慢性腎盂腎炎與尿路複雜情況密切相關,在無尿路複雜情況時,慢性腎盂腎炎極少見。常見的尿路複雜情況包括反流性腎病梗阻性腎病。反流性腎病是指由於膀胱輸尿管反流和腎內反流導致腎臟疾病;梗阻性腎病指各種原因(如尿路結石腫瘤、前列腺肥大等)引起尿液流動障礙導致的腎臟疾病。這兩者均可能合併感染,長期遷延不愈可引起腎臟纖維化和變形,而發生慢性腎盂腎炎,最終影響腎臟功能。

慢性腎盂腎炎臨床表現

腎炎的表現與急性腎盂腎炎截然不同,其發病和病程很隱蔽。分為三部分:
1.尿路感染表現
不明顯,可有乏力低熱、厭食等,間歇性出現腰酸腰痛等腎盂腎炎癥狀,可伴有尿頻、尿急、尿痛等下尿路感染癥狀。可表現為間歇性無癥狀性菌尿。
2.慢性間質性腎炎表現
如尿濃縮能力下降,可出現多尿、夜尿增多,易發生煩渴、脫水;腎小管重吸收能力下降可表現為低鈉、低鉀血症,腎功能不全時也可出現高鉀血症;腎小管酸中毒常見。慢性腎盂腎炎表現以腎小管功能損害表現為主,往往比腎小球功能損害更為突出。
3.慢性腎功能不全
發展至終末期可出現腎功能不全,可有水腫、乏力、食欲不振、貧血等表現。

慢性腎盂腎炎檢查

規檢查
最簡便而可靠的方法。凡每個高倍視野下超過5個(>5個/HP)白細胞成為膿尿,有時可發現白細胞管型、菌尿,可伴有鏡下血尿。偶見微量蛋白尿,如有較多蛋白尿則提示腎小球可能受累及。
2.尿細菌學檢查
95%以上的尿路感染有革蘭陰性菌引起,其他一些寄生菌如表皮葡萄球菌、乳酸桿菌、厭氧菌、棒狀桿菌等很少引起尿感。清潔中段尿培養菌落計數大於105/ml有臨床意義。美國傳染病學會的推薦標準:有腎盂腎炎癥狀、菌落計數≥104/ml可考慮為感染。尿細菌培養能夠幫助確定致病菌株,並可進行藥敏試驗,提高抗生素治療效果。
3.X線檢查
靜脈或逆行腎盂造影具有特征性徵象,即腎盂和腎盞的變形、擴張或縮窄,腎乳頭收縮等。
4.超聲檢查
應用最廣泛、最簡便的影像學方法。可見腎外形凹凸不平、兩腎大小不等,集合系統結構紊亂,可見腎盂分離或擴張。後期可見皮質回聲增強、變薄等表現。
5.尿濃縮功能檢查
可出現低比重尿、尿糖陽性、尿冰點滲透壓減低等表現,但缺乏特異性。
6.腎功能檢查
晚期可出現腎功能異常,如肌酐、尿素氮、胱氨酸蛋白酶抑製劑C又名胱抑素C(cystatin C)增高等;腎小球濾過率下降。

慢性腎盂腎炎診斷

尿路感染病史結合腎臟影像學的特異性表現,常可做出臨床診斷。目前的病理診斷標準為:除慢性間質性腎炎改變外,還有腎盞、腎盂炎症、纖維化及變形,且在病史或細菌學上有尿路感染的病史。

慢性腎盂腎炎鑒別診斷


腎結核也可有低熱、乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等表現。數年後可出現乾酪樣變致腎實質破壞,腎盂、腎盞變形,後期腎功能受損。但是,肺部X線檢查發現結核竈、前列腺、附睾及盆腔結核的檢出有助於與此病相鑒別。尿液結核菌培養陽性、多聚酶鏈反應檢出尿結核菌均有助於鑒別診斷。
2.慢性腎小球腎炎
如果表現為水腫、大量蛋白尿,與之鑒別則不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般小於1~2g/天,大於3g/天則應考慮腎小球疾病隱匿性腎炎尿常規中常有較多紅細胞,而腎盂腎炎則以尿白細胞為主。此外,尿培養、長期低熱、尿頻等癥狀亦有助於鑒別診斷。晚期慢性腎小球腎炎併發尿路感染時鑒別困難,此時可詳細詢問病史、結合臨床特點加以分析,常可鑒別。
3.前列腺炎
多發生於50歲以上的男性,有前列腺肥大、放置尿管、膀胱鏡等情況易發生。可有腰骶和會陰部疼痛以及尿頻、尿痛,尿常規發現白細胞。但前列腺炎除尿檢異常外,其他臨床表現常不明顯。查前列腺液白細胞數>10個/HP和前列腺B超有助於鑒別診斷。

慢性腎盂腎炎治療

治療
鼓勵多飲水,勤排尿。有發熱等全身感染癥狀應卧床休息。積極治療誘發因素,如腎結石、輸尿管畸形、反流性腎病等。
2.抗感染治療
慢性腎盂腎炎致病菌常較複雜,最好通過尿細菌培養確定菌型,在藥物敏感試驗指導下進行抗生素治療。
3.療效判斷
(1)臨床治愈  癥狀消失,停藥72小時後,每隔2~3天作尿常規及細菌培養,連續3次陰性。
(2)痊愈  臨床治愈後,尿常規及細菌培養每月複查1~2次,連續半年均陰性。
(3)複發  指治療後菌尿轉陰,但停藥後6周內再發,且致病菌與先前感染完全相同。複發的常見原因有:①尿路解剖或功能異常而引起尿流不暢。應積極解除梗阻、糾正解剖異常。如無法糾正,則根據藥敏選擇恰當抗生素治療6周。②抗生素選用不當或療程不足。根據藥敏選擇藥物,治療4周。③病變部位瘢痕形成,血供差,病竈內抗菌藥物濃度不足。可選用大劑量殺菌性抗生素,如頭孢菌素、氨苄青黴素等,療程6周。
(4)再發  治療後菌尿轉陰,停藥後6周內發生兩一種與先前不同的病菌感染,即重新感染。可按首次發作的治療方法處理,重視預防。同時應全面檢查有無易感因素存在,予以去除。

慢性腎盂腎炎預防

,提高機體防禦能力。積極治療易發因素,如糖尿病、腎結石和尿路梗阻等。減少導尿及泌尿道器械操作。註意外陰清潔。女性的再發與性生活有關者,性生活後即排尿,並口服一次復方磺胺噁唑。更年期可服用尼爾雌醇1~2mg,每月1~2次,可增強局部抵抗力。